超声频道 | 超声引导下腰交感神经阻滞技术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-2-28 09:50 编辑超声引导下腰交感神经阻滞技术
前言大部分的腰背部疼痛是由于肌肉挛缩，外伤或脊柱变形造成的，但每10名患者中大约有1人是因为系统性疾病所导致的。腰背部疼痛可能出现在背部从脖子到腰部的任何一个位置，可能是一小部分，也可能扩散到很大范围。腰背部疼痛疾患它不仅存在于脑力劳动者中，也广泛地存在于体力劳动者中，是临床中最常见的症状。腰背部疼痛因治疗困难、疗程长、容易复发的特点，已成为现代社会难以医治的痼疾，严重地影响着人们的生活质量。
临床应用
超声引导下腰交感神经阻滞对许多疼痛疾病的诊断和治疗是非常有用，包括骨盆和下肢的反射性交感神经营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy,RSD),下肢灼性神经痛，腰骶部皮肤的急性带状疱疹，多汗症，幻肢痛，周围神经病变，交感神经介导的恶性源性疼痛和输尿管结石( 图1 )。
图1 / 超声引导下腰交感神经阻滞在输尿管结石疼痛治疗中是非常有用的(From Anatomical Chart Company,2013.)
超声引导下腰交感神经阻滞对许多急性缺血性疾病的诊断和治疗也有重要作用，这些疾病包括急性冻伤、急性心绞痛、麦角胺中毒、闭塞性血管疾病、雷诺氏病、硬皮病、血管痉挛、创伤后血管供血不足、栓塞现象( 表1 )。
腰交感神经链切除之前，采用超声引导下星状神经节阻滞可作为判断预后的一种方式。在行腰交感神经毁损前，采用超声引导下腰交感神经阻滞是治疗疼痛综合征中合理的一步。
相关解剖
腰交感神经节前纤维随脊神经出椎间孔(图2)。
图2 / 腰交感神经链解剖，注意腰交感神经链和椎体前外侧缘关系
出椎间孔后，脊神经发出一条返支，通过椎间孔返回支配脊柱韧带、硬脊膜、各自椎骨。上腰椎脊神经通有髓鞘节前纤维白交通支与腰交感神经链相连。所有五个腰神经与无髓鞘节后纤维灰交通支相连。在腰交感神经节内，节前，节后纤维相突触。此外，一些节后纤维通过灰交通支与各自躯体神经相连。其他腰交感节后纤维走行至主动脉和腹下丛，交感神经干上、下端终止于远端神经节。多数患者的第一和第二腰神经节相互融合。这些神经节和腰交感神经链位于腰椎椎体前外侧缘( 图3 )。图3 / CT扫描演示较高骼嵴位置的背部深层肌肉[关键词：2,白线；3,半月线；4,腹直肌；5,腹外斜肌；6,腹内斜肌；7,腹横肌；8,回肠；9,升结肠；10,降结肠；11,回肠肠系膜上动脉；12,右髂总动脉；14,左髂总动脉；21,骼肌；22,第5腰椎；23,脊髓；24,髂骨；25,棘肌；26,最长肌(竖脊肌);27,骼腰肌；29,臀中肌；30,腰大肌；a,右骼总静脉；b,左骼总静脉](ReusedfromDean D.Herbener TE.Cross-Sectional Human Anatomy.Baltimore,MD:Lippincott Williams &Wilkins,2000,with Permission.)
腹膜腔位于腰交感神经链外侧和前侧。由于腰椎躯体神经毗邻腰交感神经，当行腰交感神经节阻滞时，两者潜在的交通支也可能被阻滞。
超声引导技术
超声引导下腰交感神经阻滞时，患者取侧卧位。用一个无菌注射器抽取0.5%不含防腐剂的利多卡因10ml, 并连接25G 、13cm 长穿刺针。通过触诊确定腰椎后正中线及骼嵴，并根据解剖标志画出标记线( 图4 )。
图4 /超声引导下腰交感神经传导阻滞，患者取侧卧位
严格消毒穿刺部位皮肤，将低频弧形超声探头平行于骼嵴连线横向放置，距后正中线旁开3cm( 图5和图6 )。
图5 |弧形低频超声探头横向放置于L2、L3水平，与骼棘平行
图6 / 横向超声图像显示横突
高度位于L2、L3水平。注意横突可阻碍腰丛的超声显示( 图7 )。一旦找到横突，可将超声探头向头侧缓慢移动以显示相邻横突之间的声窗( 图8)。
图7 | 横突会阻挡腰交感神经穿刺入路
图8 | 横向超声图像显示两相邻横突之间的声窗
清楚识别相邻横突的声窗后，超声探头侧面向前微调显示椎体侧缘、竖脊肌、腰大肌和腰方肌( 图9-图11 )。
图9 | 为获得椎体侧面超声图像，微调超声探头以显示椎体后方结构
图10 / 横向超声视图，通过微调超声探头显示椎体的侧方和腰交感神经链
图11 / 腰交感神经束在腰椎体侧面
彩色多普勒图像可以显示毗邻血管，以免发生血管内注射( 图12 )。
图12 | 横向彩色多普勒显示腰交感神经周围的血管
一旦确定腰椎体外侧缘，采用平面内技术，在实时超声引导下从横突侧面进针直至针尖到达椎体前外侧缘( 图13 )。
图13 |腰交感神经阻平面内进针的正确位置
然后，向外微调穿刺针使针尖再滑向椎体前外侧缘，直至针尖到达椎体前方接近交感神经链的位置。此时，注入少量药液，根据水分离技术确定针尖的精确位置。确认针尖位置无误后，仔细回抽无回血或脑脊液流出，注入少量局部麻醉药，并仔细观察患者有无局部麻醉药中毒症状。注射完毕，拔出穿刺针，局部加压包扎注射部位，以避免血肿形成。
并发症
由于腰交感神经链毗邻脊髓和脊神经出口根，建议该项操作由既熟悉局部解剖、又能熟练运用超声引导下疼痛介入治疗的医生来实施。即使操作最熟练的医生，也有发生腰神经出口根损伤和误入蛛网膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔注射的可能性。在操作过程中，如果仔细操作，尽管误入蛛网膜下腔及硬膜下腔很少发生。然而，如果未能及时发现并处理蛛网膜 下腔或硬膜下腔注射引起的全脊椎麻醉，导致患者出现意识丧失、血压降低和呼吸暂停等，其后果可能是灾难性的。尽管使用彩色多普勒可分辨周围血管结构，能帮助临床医生来避免潜在的致命的并发症，但解剖学上由于这一区域富含血管和结构复杂，仍具有较高的血管内注射的可能性。
注意事项 超声引导下腰交感神经阻滞成功的关键是正确的辨别超声解剖图像和识别超声图像结构的能力。如果采用本章介绍的方法，这一点应不会太困难。操作过程中，在进针或注射药物时出现任何疼痛加剧或阻力突然增加，均证明针尖的位置不正确，应立即停止注射并重新调整穿刺针的位置。在操作时，患者对疼痛 的反应是判断穿刺针位置是否正确的关键信号，所以在实施该项技术时应避免使用过多的镇静剂。
推荐阅读Plancarte-SanchezR,Guajardo-RosasJ,Guillen-NunezR.Sympatheticblock:tho-racic and lumbar.Tech RegAnesh Pain Manag 2005;9(2):91-96.Waldman SD.Lumbar sympathetic block.In:Arlas of Interventional PainManagement.3rded.Philadelphia,PA:SaundersElsevier;2009:371-374.Waldman SD.Lumbar sympathetieneurolysis.In:Atlas of Interventional Pain Managemen.3rd ed.Philadelphia,PA:Saunders Elsevier;2009:374-377.Waldman SD.Lumbar sympathetic block.In:Pain Revicw.Philadelphia,PA: SaundersElsevier;2009:514-516.
出处：启佑超声微课堂
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