竖脊肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识（2023 版）（中华疼痛学杂志）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-6 11:23 编辑图片来源 | 原文献
摘要
竖脊肌平面阻滞是将局麻药注射在竖脊肌和横突尖端之间的筋膜平面，通过药物在筋膜间隙扩散，从而起到镇痛的效果。该技术具有简便易学、安全性高等优点，已被广泛应用于围术期镇痛和急慢性疼痛的治疗。本共识介绍了竖脊肌平面阻滞的相关解剖学知识，系统描述了竖脊肌平面阻滞的操作方法、常用药物和并发症等，以指导临床应用。
概述
2016 年 Forero 首次报道竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种新型筋膜间平面阻滞技术，被广泛应用于急性疼痛和神经病理性疼痛的治疗。
ESPB 是将局部麻醉药物注射在竖脊肌和横突之间，并通过药物在筋膜间隙扩散到脊神经及其分支而起到镇痛的效果。其与椎旁阻滞或硬膜外阻滞相比，具有安全性高（气胸、血肿和神经损伤等并发症的风险低）、操作简单（超声定位下竖脊肌及横突的影像学易于辨别）和扩散范围广等优点。
其镇痛的主要机制为通过作用于脊神经后支发挥镇痛作用，也有研究认为 ESPB 还可作用于脊神经前支和交感神经干。
目前 ESPB 已被广泛应用于心胸外科手术、肩关节镜手术、乳腺手术、腹部手术、剖宫产、泌尿外科手术、脊柱手术等围术期镇痛和急慢性疼痛（肋骨骨折、带状疱疹后神经痛、烧伤、癌痛）的治疗。
解剖学特点
竖脊肌位于脊柱两侧，是脊柱区域的“核心”肌群，由内向外依次包括棘肌、最长肌和髂肋肌。
一、ESPB 相关肌肉
1.浅层肌
分外层浅层肌和深层浅层肌。外层的浅层肌包括背阔肌、斜方肌、肩胛提肌和菱形肌（图 1）；深层的浅层肌包括上后锯肌和下后锯肌（图 2）。
图1竖脊肌平面肌肉外层的浅层肌注：外层浅层肌分别为斜方肌、背阔肌、菱形肌和肩胛提肌。
图2竖脊肌平面肌肉外层的深层肌注：外层深层肌分别为上后锯肌和下后锯肌。
(1) 背阔肌
是一宽大的扁肌，它以腱膜起自骶正中嵴后部、髂嵴、全部腰椎及第 7～12 胸椎的棘突，肌束向外上方斜向集中，以扁肌腱止于肱骨小结节嵴。
(2) 斜方肌
起自项韧带、枕外隆凸、上项线、第7 颈椎和全部胸椎的棘突，止于锁骨外侧 1/3、肩胛冈和肩峰。
(3) 肩胛提肌
起自颈 1～4 椎体横突前结节，止于肩胛骨内侧缘上部和肩胛骨上角。
(4) 菱形肌
包括小菱形肌和大菱形肌。小菱形肌起自下位两个颈椎棘突，大菱形肌起自第 1～4胸椎棘突，两者均止于肩胛骨脊柱缘。
(5) 上后锯肌与下后锯肌
上后锯肌起自项韧带下部，第 6～7 颈椎棘突，第 1～4 胸椎棘突，止于第2～5 肋的肋角外面。下后锯肌起自第 1～2 腰椎棘突，第 11～12 胸椎棘突，止于第 9～12 肋下面。
2.竖脊肌
由髂肋肌、最长肌和棘肌构成，纵行排列于脊柱两侧的沟内。下部起自髂嵴的后面和骶骨背面，向上分出 3 群肌束，沿途止于肋骨和椎骨，向上达颅骨乳突（图 3）。
图3竖脊肌示意图注：浅层深层肌分别为头夹肌、颈夹肌、髂肋肌，最长肌和棘肌。
(1) 髂肋肌
分腰、胸、颈髂肋肌，腰髂肋肌起自髂嵴，止于第 5～12 肋骨角；胸髂肋肌起自第 7～12肋骨，止于第 1～6 肋骨角；颈髂肋肌起自近头端的肋骨，止于中部颈椎横突的后结节。
(2) 最长肌
分胸最长肌、颈最长肌和头最长肌，是竖脊肌最大的延续肌肉。胸最长肌与腰髂肋肌在腰部相混合，并且部分纤维附着于腰椎横突和副突后面的全长及胸腰筋膜中层，胸最长肌起自腰椎横突和副突，止于胸 1～12 横突尖，下 9～10 个肋结节与肋骨角之间；
颈最长肌位于胸最长肌内侧，颈最长肌起自胸 4～5 横突，止于颈 2～6 横突后结节；头最长肌位于颈最长肌和头半棘肌之间，起自上 4个或 5 个胸椎横突及下 3 或 4 个颈椎关节突，至乳突后缘。
(3) 棘肌
分胸棘肌、颈棘肌和头棘肌，胸棘肌是竖脊肌在内侧的延续肌肉，位于胸长肌内侧并与之合二为一，与胸 11～12 棘突和腰 1～2 棘突相连。颈棘肌与项韧带下部、第 7 颈椎棘突以及枢椎棘突相连，偶也连于稍下方的两个椎骨棘突。头棘肌经常与头半棘肌有一定程度的结合，也可独立。
二、ESPB 相关神经
ESPB 部分是通过阻滞脊神经后支来实现的。
脊神经在椎间孔处分为前支和后支（图 4），其中后支穿过肋横突孔行走于后方并向上支配竖脊肌；前支向前走行，从颈到骶依次演变为颈丛、臂丛、肋间神经、腰丛、骶丛。图4胸段脊神经横断面解剖图
注：脊神经出椎间孔后分为前支和后支，后支绕上关节突外侧向后行，至相邻横突间分为后内侧支和后外侧支；前支向前走行，分布于躯干前侧。
脊神经后支起源于第 1 颈椎到第 5 腰椎脊神经，后支从椎间孔处由脊神经分出后，分布到颈部、胸背部、腰区、臀区和骶骨背面的肌肉和皮肤。颈、胸、腰、骶神经后支依次分布于项区皮肤和深层肌、胸背区皮肤和深层肌、腰区皮肤和深层肌以及臀区皮肤、骶骨背面和臀区的皮肤。
1.颈神经后支
第 1 颈神经后支又称枕下神经，支配头后大、小直肌和头上、下斜肌以及半棘肌。第 2 颈神经后支最粗大，支配头下斜肌，其较大的内侧支即枕大神经，分布于头半棘肌和头顶部皮肤。第 3～8 颈神经后支的内侧支穿夹肌和斜方肌后，分布于枕下区和颈部皮肤，支配颈髂肋肌、头最长肌和颈最长肌。
2.胸神经后支
分为内侧支和外侧支。上 6 对内侧支支配胸半棘肌和多裂肌。下 6 对内侧支支配多裂肌和胸最长肌，外侧支支配胸最长肌、胸髂肋肌和提肋肌。
3.腰神经后支
在横突间肌内侧缘分为内侧支和外侧支。其内侧支分布于多裂肌和关节突关节等。第 5 腰神经后支的内侧支经腰椎下关节突的下方向内下行。其外侧支和第 1～3 腰神经后支的外侧支参与组成臀上皮神经。
三、ESPB 的其他相关解剖
ESPB 会有部分药物可能通过肋横突孔扩散到腹侧，导致椎旁及脊神经前支阻滞。肋横突孔是一个解剖空间，头侧为横突，尾侧是肋骨，外侧是肋横突上韧带的内侧游离缘，内侧是椎板和小关节（图5）。图5胸段肋横突孔的解剖图注：肋横突孔是一个解剖空间，头侧为横突，尾侧是肋骨，外侧是肋横突上韧带的内侧游离缘，内侧是椎板和小关节。
肋横突韧带由肋横突上韧带和肋横突外侧韧带组成。肋横突上韧带分为前后两层，在结构上存在间隙，在每个胸椎节段水平，脊神经后支及其伴行血管在肋横突上韧带前、后两层之间穿过肋横突孔（图 6）。
图6胸段 T5～6脊神经后支及其血管穿肋横突孔横截面的解剖示意图注：图中显示脊神经后支及其伴行血管通过横突孔到达竖脊肌群；图中*为横突孔位置。
四、ESPB 的超声解剖
竖脊肌沿脊柱纵向排列，药物注射到竖脊肌深面与横突表面的筋膜平面内（图 7），药物在注射处向头尾筋膜平面内扩散。平均一个椎体大约需要 3.4 ml 药物。图7竖脊肌平面阻滞超声解剖示意图注：穿刺针刺入竖脊肌深面和横突尖端处为竖脊肌平面阻滞。
此外，有研究发现药物还可向内前方扩散到椎旁和硬膜外间隙，向外侧扩散到肋间隙。药物作用于脊神经后支和前支。
此外，药物还可通过肋横突孔和横突间复合体扩散到椎旁间隙，提供相应节段内脏和躯体的阻滞。但相关研究表明，ESPB 后局麻药向头、尾方向扩散，主要浸染脊神经后支，很少扩散到脊神经前支和肋间隙。药液能否扩散椎旁间隙及交感神经链也备受质疑。
胸段超声视图应包括 2～3 层的背部肌肉和横突，是 2 层肌肉还是 3 层取决于目标区域的脊柱节段。
在较高的胸椎节段，例如胸 5（T5）以上，横突上方有 3 层肌肉，分别是斜方肌、菱形肌和竖脊肌。在胸椎中下段，只能看到斜方肌和竖脊肌（图 8）；在腰段只有竖脊肌（图 9）；胸段水平 ESPB 选择高频线阵超声探头，而腰段阻滞或者肥胖患者选择低频凸阵超声探头更为合适，主要原因在于竖脊肌可能较深（深度>4 cm）。
图8T5及 T7水平竖脊肌平面阻滞术探头放置位置和超声图像
注：T5以上 ESPB 有 3 层肌肉，分别是斜方肌、菱形肌和竖脊肌，T7只有两层肌肉，分别是斜方肌和竖脊肌。S+LT+IC 为棘肌+最长肌+髂肋肌；T 为斜方肌；RM 为菱形肌；ESP 为竖脊肌；LA 虚线区域显示药物扩散；PI 为胸膜；TP4 为胸 4 横突；TP5 为胸 5 横突；TP7 为胸7 横突；图 8A 为 T5及 T7水平竖脊肌平面阻滞探头放置位置示意图；8B、8C 为探头在 TP5 处采集到的超声图像及被标识后的超声图像；图 8D、8E 为探头在 TP7 处采集到的超声图像及被标识后的超声图像。
图9腰段水平的竖脊肌平面阻滞术探头放置位置和超声图像注：图 9A 为腰部蓝色小盒子代表超声探头放置的位置（矢状位）；图 9B 表示当超声探头如右图放置行腰部竖脊肌平面阻滞时的示意图；图 9C 表示当超声探头如右图放置行腰部竖脊肌平面阻滞时的超声图像；图中 TP 从左往右依次为 L3、L4、L5的横突，TF 为胸腰筋膜，PS 为腰大肌，ESM 为竖脊肌。
五、竖脊肌平面的阻滞范围
ESPB 的作用机制尚不完全清楚，一些学者认为药物注射后除了能阻滞脊神经后支外，药物还能沿着椎板到达棘突，向外侧扩散，跨过肋横突孔，渗入椎旁间隙，扩散到神经根、椎间孔、硬膜外间隙（外侧、背侧和腹侧），使腹侧的脊神经及内脏均被阻滞（图 10）。
图10理想的竖脊肌平面阻滞范围注：绿色区域是理想的竖脊肌平面阻滞范围；药物注射后理想平面是能阻滞到注射侧的前后躯干。
然而，并非所有的研究者在临床研究中都能得出这种结果。如美国纽约区域麻醉学院（NYSORA）文章中指出 ESPB 主要机理可能是局麻药在筋膜间隙扩散阻滞脊神经后支（图 11）。De Lara González 等和 Elsharkawy 等的临床试验结果均提示只能阻滞脊神经后支。
图11不理想的竖脊肌平面阻滞范围（只阻滞脊神经后支）注：在双侧 T7水平行竖脊肌平面阻滞后，从胸壁前（图11A、11B）至后（图 11C、11D）行冠状 CT 扫描，观察到染色剂只纵向分布在背部竖脊肌和肋横关节的深处（图 11C、11D），但没有扩散到椎旁间隙和胸廓前面（图 11A、11B）；图11A、11B 为胸廓前面，图 11C、11D 为胸廓后面。
阻滞方法
一、体表解剖标记和定位方法
患者取侧卧位，患侧向上，也可取坐位或者俯卧位。
1.体表标志定位方法
(1) 定位 12 肋，向头端计数定位相应肋骨、横突和棘突；
(2) 以肩胛下角定位第 7 肋，向头/尾端定位相应肋骨、横突和棘突；
(3)定位第 7 颈椎棘突，向头/尾端计数定位相应棘突及横突；
(4) 定位骶骨，向头端计数定位相应棘突及横突。根据目标穿刺点选择不同的体表标志进行定位，也可以选择两个或以上的体表标志进行定位以相互印证，最终确认目标棘突。
2.超声定位方法
选用合适的探头，先定位第12 肋骨，向头端移动探头定位相应的肋骨，再向内侧移动探头定位横突和棘突。定位后标记体表目标棘突，以便于穿刺。
二、超声引导阻滞方法
ESPB 首次报道时是在超声引导下完成的技术操作，另有盲探穿刺过程中可能发生气胸、血肿等。所以为了穿刺的准确性，减少穿刺并发症，临床上推荐超声引导下 ESPB，不推荐盲探下穿刺。
1.超声探头
推荐使用低频凸阵探头，偏瘦者也可使用高频线阵探头。
2.超声引导阻滞方法
可行横断面或矢状面阻滞，临床上多采用矢状面阻滞技术，现以胸段竖脊肌 T5水平进行示例说明。
(1) 横断面
体表扫查患者上肢尽量内收，使肩胛骨向外侧移动。在 T5棘突处，将探头置于脊柱后正中线，探头长轴和脊柱垂直，显示棘突，向患侧移动探头可获得棘突、椎板和横突声像，横突浅面可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌等肌肉筋膜组织（图 12）。图12超声引导下竖脊肌平面阻滞（T5水平横断面）注：图 12A 为超声探头放置示意图（T5棘突）；图 12B 为超声结构图：图 12B 中 1 为斜方肌，2 为菱形肌，3 为竖脊肌，4 为横突，5 为肋骨，白色箭头示穿刺方向及注药位点。
进针方法 推荐采用平面内进针技术，由外侧向内侧进针（图 12 白色箭头），穿刺针依次穿过皮肤、斜方肌、菱形肌、竖脊肌，进针至横突尖端和竖脊肌之间的筋膜平面，注药后可见药物在竖脊肌深面纵向梭形扩散，横突与其表面肌肉分离。也可采用平面外进针技术。
阻滞范围 单侧多使用 20～30 ml局麻药，阻滞平面可扩散至穿刺点上下2～5个脊神经支配范围。
(2) 矢状面
体表扫查 在 T5棘突处，将探头放置于脊柱后正中线上，探头长轴和脊柱平行，显示棘突，将探头向患侧平行移动 2～4 cm，超声下可显示横突矢状面声像，横突浅面可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌等肌肉筋膜组织（图 13）。
图13超声引导下竖脊肌平面阻滞（T5水平矢状面）注：图 13A 图为超声探头放置示意图（T5棘突旁）；图13B 图为超声结构图：1 为斜方肌，2 为菱形肌，3 为竖脊肌，4为横突，白色箭头示穿刺方向及注药位点。
进针方法 采用平面内技术，由尾侧向头侧进针（图 13 白色箭头），穿刺针依次穿过皮肤、斜方肌、菱形肌、竖脊肌，进针至横突尖端和竖脊肌之间的筋膜平面，注药后可见药物在竖脊肌深面纵向梭形扩散，横突与其表面肌肉分离。
阻滞范围 单侧多使用 20～30 ml局麻药，阻滞平面可扩散至穿刺点上下约2～5个脊神经支配范围。
连续阻滞技术 竖脊肌平面连续阻滞技术一般在矢状面使用平面内穿刺法。根据手术部位与方式，选取相应的穿刺点，矢状面行平面内穿刺成功后，注射 20～30 ml 生理盐水进行水分离，或者给予首次剂量局麻药 20～30 ml，充分扩开竖脊肌与横突间的筋膜间隙，间隙内置入导管 3～5 cm 并固定，间断给予或持续泵入局麻药。
常用阻滞药物
为取得理想的麻醉效果，避免药物不良反应以及减少神经损伤，需要选择适合的阻滞方案，包括药物种类、阻滞浓度和容量。ESPB 通常选用酰胺类局麻药物。
1.布比卡因
长效酰胺类局麻药物，ESPB 时选择浓度为 0.250%～0.375%，起效时间4～10 min，15～30 min 麻醉完全，持续作用时间 3～6 h。使用时需要警惕其心脏毒性，一旦意外注入血管将会产生恶性心律失常，难以抢救，建议不超过2 mg/kg，一次最大剂量不超过 150 mg。
2.左布比卡因
为布比卡因的异构体，在保持布比卡因麻醉效能的同时，安全性明显增加，其药物效应、药物代谢、用法用量和布比卡因相似。
3.罗哌卡因
长效酰胺类局麻药物，感觉与运动阻滞分离效应强于布比卡因，且心脏毒性低于布比卡因。有血管收缩作用，无需再加肾上腺素佐剂。ESPB 时选择浓度为 0.2%～0.5%，起效时间 10～20 min，持续作用时间可达 6 h。安全性较布比卡因更高，建议不超过 3 mg/kg，一次最大剂量不超过 200 mg。
4.利多卡因
中效酰胺类局麻药物，起效快、穿透性强、毒性小，可选用 0.5%～1.0% 的阻滞浓度，作用时间 30～60 min，因有效时间较短，难以满足临床需要，故较少选用。
ESPB 的效果和药物扩散范围密切相关。对于成年人，单次注射最少需要 10 ml才能保证药物在椎旁有效扩散。通常需要注射 20～30 ml 才能取得满意的麻醉效果。因持续增加注射容量并不一定能增加药物在椎旁的扩散范围，所以最大单次注射容量不应超过 40 ml。如选择双侧同时阻滞，则推荐每侧20 ml注射容量。
为减少麻醉药物用量、增强镇痛效果、改善患者预后，也可以适当选用佐剂，包括：地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠、肾上腺素、右美托咪定、舒芬太尼、布托啡诺等。但目前在缺乏有力的证据。
ESPB 中佐剂的应用剂量和效果手术后及部分慢性疼痛患者也可选择置管下持续使用低浓度局麻药物维持镇痛效果。可以采用0.1%～0.2% 罗哌卡因或 0.125%～0.250% 布比卡因/左布比卡因，以 5～10 ml/h 速度泵注。在 24 h 药物总量相同的情况下，多次间断给药的镇痛效果优于持续泵注。
效果判断
体表解剖注射局麻药物 10～15 min 后对神经所支配的胸背、腰背部区域进行感觉评估。局麻药物注射后 30 min 可对神经所支配的前胸、侧胸、腹壁等区域进行感觉评估。
如行腰段阻滞，要注意下肢有无皮肤感觉异常或下肢肌力有无减退，以判断药物是否扩散至硬膜外、腰丛等区域。临床观察前胸、侧胸、腹壁阻滞所需时间较胸背、腰部时间长，故评估时间不同。
1. 询问患者是否出现胸腹壁、腰背部皮肤麻木感，如感觉麻木说明阻滞成功。
2. 用湿酒精拭子擦拭患者可能被阻滞区域及其对侧皮肤，询问患者是否存在温度觉差异，如行阻滞侧与对侧存在温度觉有差异，则说明阻滞成功。
3. 操作者用钝针轻刺患者可能被阻滞区域皮肤，询问患者针刺感觉。部分阻滞为钝针轻刺皮肤痛感消失，但触觉感存在；完全阻滞为痛感、触觉完全消失。
4. 同时可根据术中镇痛药物、血管活性药物使用情况间接判断阻滞效果。
5. 阻滞范围：单侧多使用 20～30 ml 局麻药，阻滞平面可扩散至穿刺点上下 2～5 个脊神经支配范围。腰段 ESPB 头尾方向扩散范围较胸段 ESPB阻滞小，在 L4穿刺阻滞局麻药一般扩散至 L3～L5。
并发症及注意事项一、并发症
ESPB 为超声引导下将局部麻醉药注射到竖脊肌深面与横突之间，因横突上无重要血管和神经分布，且穿刺点远离胸膜、脊髓、腹腔脏器，目前关于ESPB 的并发症报道几乎没有。
但 ESPB 是一种侵入性手术，与 ESPB 相关的并发症可归因于局麻药或穿刺针，包括局麻药的毒性反应、气胸、神经脊髓损伤、血肿、感染、阻滞失败等。
1.局麻药的毒性反应
布比卡因和罗哌卡因是 ESPB 最常用的局麻药。与左旋布比卡因相比，罗哌卡因的心脏毒性作用更小，安全性可能更大。罗哌卡因单侧注射量范围为20～40 ml，常 用 浓 度 范 围 为 0.25％ ～0.50％。
目前暂无关于竖脊肌阻滞局麻药中毒反应的报道，但患者均有可能出现，特别是行双侧 ESPB 时。因此，应该考虑局麻药的剂量、患者基本情况和注射部位的特殊性，并对局麻药中毒症状始终保持警惕，从而提升应用 ESPB 的安全性。
2.与穿刺针相关不良事件
ESPB 多在超声引导下进行操作，由于操作不熟练，理论上仍有穿刺导致气胸、血肿、神经损伤的风险。目前暂无相关报道。
3.术后短暂性截瘫
术后短暂性瘫痪被定义为术后神经并发症，可在 72 h 内消退。
Guna Pratheep 等报道在 316 例术前行双侧 ESPB 的脊柱手术患者中，有 2 例出现术后短暂性双侧下肢（分别为 T12和 L2水平）运动和感觉缺失，且短暂性截瘫归因于 ESPB。
这 2 例患者术后短暂性截瘫的恢复临床表现为术后 2 h 内从肢体远端到近端的逐渐恢复，首先运动功能完全恢复，然后感觉恢复，最后完全恢复到术前神经状态，类似于神经轴麻醉（脊髓或硬膜外）后的恢复。因此，排除手术相关因素后，该并发症主要考虑为局麻药扩散至硬膜外腔导致暂时性的运动功能障碍，术后观察可自行恢复，未留后遗症，无需特殊处理。
二、注意事项
1. 操作者应熟悉相关解剖知识，并接受规范化的技能培训和实践。
2. 操作前开放静脉通道，监测生命体征和准备急救药物和设备。
3. 阻滞过程中应和患者保持沟通，了解其精神状态，以便及时发现和处理意外情况。
4. 实施 ESPB 之前，操作医生与外科医生之间应及时有效地沟通，避免局麻药过量。
5. 在 ESPB 时必须注意观察穿刺针的穿刺部位，回抽无血、脑脊液和气体后方可注药，防止穿透胸膜、腹膜或蛛网膜下腔注射，从而将气胸、内脏损伤、全脊麻的风险降至最低。
6. 在对凝血障碍患者实施 ESPB 之前，必须对其风险和益处进行全面的分析。
临床应用
最早于 2016 年由 Forero 等报道，临床上 ESPB可用于胸科手术、腹部手术及腰椎手术的术后镇痛，也可用于神经病理性疼痛、慢性疼痛的治疗。
一、ESPB 在临床麻醉中的应用
1.胸部手术
可选择 T4或 T6行 ESPB 单点或双点注射，胸腔镜肺部手术前，行胸段 ESPB 可减少术中瑞芬太尼用量，提高术后镇痛效果，减少阿片类药物用量，缩短术后重症监护室停留时间，其术后疼痛评分、镇痛药用量等与椎旁阻滞效果相当。
胸段 ESPB 作为胸腔镜手术多模式镇痛中的一部分，可改善患者肺功能，促进患者康复。目前认为ESPB 与胸椎旁阻滞均可作为胸腔镜手术后镇痛的首选方法，且 ESPB 更易操作，并发症更少。
2.腹部手术
ESPB 用于腹腔镜胆囊切除术，可促进术后康复，减轻术后疼痛，减少阿片类药物用量，且效果优于肋弓下腹横肌平面阻滞。
对于行腹腔镜结直肠手术的患者，ESPB 较腹横肌平面阻滞术后24 h疼痛评分更低，阿片类药物用量更少。
双侧 ESPB 可减轻剖宫产术后疼痛，在 T9节段行双侧 ESPB，对于全子宫切除术患者，术中镇痛效果优于腹横肌平面阻滞。影像学显示 ESPB后药物可扩散到肋间隙、椎间孔，甚至硬膜外腔，ESPB可减轻内脏疼痛，具有更好的镇痛效果。
3.腰椎手术
双侧 ESPB 可降低腰椎融合术患者术后疼痛评分，减少阿片类药物用量，其术后镇痛效果优于局麻药局部浸润。对于腰椎手术，ESPB 可提高术后镇痛效果和患者满意度，促进术后恢复，减少患者的术后恶心和呕吐。
二、SPB 在疼痛治疗中的应用
1.在神经病理性疼痛中的应用
2016 年 Forero等首次采用 ESPB 治疗胸背部神经病理性疼痛，在T5水平行 ESPB，给予 0.25% 布比卡因 20 ml，可阻滞同侧 T2或 T3～T9脊神经支配区域，患者的疼痛得到明显缓解。
Restrepo⁃Garces等为 1 例孕 13 周的孕妇在 T3水平进行 ESPB，成功缓解了C7神经根炎引起的左上肢放射性痛。
还有研究发现在 T2～T3水平、T10水平行 ESPB，可用于治疗颈肩胸部、腰背部急性带状疱疹引起的神经痛。Abdelwahab 等最新的研究比较了 ESPB 与胸椎旁阻滞治疗急性胸部带状疱疹的有效性和安全性，结果发现二者均能有效控制急性疼痛和持续疱疹性疼痛，但 ESPB 更安全，无气胸、低血压等并发症。
2.在慢性肩痛中的应用
Forero 等报道 1 例老年男性慢性肩痛患者，肩关节 MRI 显示患者存在肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎多种病变，在 T2～3水平实施超声引导下 ESPB，给予 0.5% 布比卡因 20 ml 和甲基强的松龙 40 mg，10 min 内患者肩部疼痛消失，活动度明显改善，恢复到正常的活动范围，2 h 后行 CT 扫描，药物可扩散到 C3水平，该研究认为 ESPB 有望成为治疗慢性肩痛的方法。
3.在癌性疼痛中的应用
Ramos 等报道在 T2水平采用持续 ESPB 治疗晚期胸膜间皮瘤患者，结果显示，通过该治疗，患者的很多方面如疼痛、睡眠质量和晚期生存质量均得到明显改善，而且显著减少了静脉镇痛药的用量。Aydın 等在 T2和 T6水平超声引导下行持续 ESPB，给予 0.25% 布比卡因 10 ml，每日 3 次，用于 2 例肺癌患者的癌性疼痛。
4.在肌筋膜疼痛中的应用
Tulgar 等在 T3水平进行双侧 ESPB，每侧 10 ml 的局麻药和糖皮质激素的混合液，使 1 例慢性下颈段和肩胛区肌筋膜疼痛 6 年的患者，疼痛得到长期缓解。
这些临床病例表明，在 T2～T3 水平行 ESPB，药液可向头侧扩散，可阻断多节段颈胸神经后支减轻疼痛。
参考文献
王小平, 胡中华, 黄雪花, 等 . 竖脊肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识(2023 版［) J］. 中华疼痛学杂志, 2023, 19(3): 373-384. 内容 | 中华疼痛学杂志来源：疼痛之声
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