tianxialonggang
发表于 2024-3-16 21:23:25
https://pic.xqnmz.com/video/20240316/1710595397176539_93.mp4
tianxialonggang
发表于 2024-3-16 21:34:34
急性动脉栓塞
急性动脉栓塞是指栓子从心脏或近心端动脉壁脱落，被血流冲向远端，造成血流阻断， 导致栓塞远端组织、器官缺血坏死的病理过程。急性动脉栓塞的栓子大多数来源于心脏，小部分来源于近端动脉瘤或动脉硬化所致的附壁血栓。它可分为两大类，即周围动脉栓塞和内脏动脉栓塞，其中周围动脉栓塞较为常见，有资料统计90%以上的急性动脉栓塞发生于腹主动脉末端及其以下的下肢动脉。
tianxialonggang
发表于 2024-3-16 21:35:26
急性动脉栓塞可发生于任何年龄，但50岁以上者占大多数，这与心脏病的发病年龄有关系，如风湿性心脏病心房纤颤引起动脉栓塞者年龄较轻，冠心病心房纤颤引起动脉栓塞者年龄较大；随着我国风湿性心脏病发病率的逐年降低，冠心病发病率的逐年增高，动脉栓塞患者的年龄也逐渐增大，这些高龄患者往往合并有很多并发疾病，给其治疗带来了一定的难度。
急性动脉栓塞的症状轻重，取决于栓塞的位置、程度、缺血持续时间以及侧支循环代偿情况。典型的临床表现有肢体急性缺血的6P征，即疼痛(pain)、苍白(pallor)、无脉(pulselessness)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)和皮温变化(poikilothermia)。
tianxialonggang
发表于 2024-3-16 21:36:36
疼痛
大多数急性动脉栓塞患者具有疼痛症状，常为突然发生的剧烈且持续疼痛。个别患者无疼痛感觉，仅仅表现为肢体麻木。疼痛发作时位于阻塞平面处，随着病情发展而逐渐加剧，并向肢体远端延伸进而表现为整个肢体疼痛。
疼痛主要原因是组织缺血缺氧，栓塞处的剧烈疼痛与局部血管压力骤增，血管突然扩张有关。只有当血流恢复灌注或严重缺血使感觉神经发生不可逆变化后，疼痛才会消失。
在临床上遇到急性动脉栓塞患者，若其肢体疼痛症状逐渐好转，并不一定代表病情在好转，还应考虑到是否病情已经发展到肢体感觉功能减退的严重阶段了。
苍白
肢体皮肤苍白是急性动脉栓塞后即刻出现的症状，是由于动脉栓塞后皮肤血液灌注减少和皮肤毛细血管缺血反应性收缩共同作用的结果。皮层乳头下静脉丛血液首先排空，皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液，在苍白皮肤间可出现散在小岛状紫斑。浅表静脉萎瘪，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。
无脉
发生动脉栓塞后，可出现栓塞远端动脉搏动减弱或消失，但如果动脉发生严重痉挛，栓塞部位近端也可出现动脉搏动减弱，有时由于血液的冲动，栓塞近端动脉的搏动可传导至栓塞远端的动脉，这时远端动脉可有传导性搏动，产生搏动依然存在的假象，给临床诊断造成一定的困难。
感觉异常
主要表现为肢体麻木，症状出现时间较早，随着缺血时间延长，会逐渐出现皮肤感觉迟钝甚至消失。首先消失的是轻触觉，随后是痛觉、压力感和温觉。感觉神经障碍分布区常呈袜套状。
麻痹
麻痹症状一般出现较晚，是动脉栓塞发展到较为严重和晚期的一种症状，是肢体即将发生坏疽的一种前驱表现，这意味着神经和骨骼肌缺血可能已经进展至不可逆转的程度。临床可表现为某些肌群肌力减退，或者不自主肌肉收缩。如果麻痹且伴有寒战，远端肢体肌肉如木板样僵硬，往往表示缺血已经不可逆转；此时如果再行手术取栓，可能不但无法挽救肢体，还有可能使肌肉坏死产生的代谢物质随血流恢复被带至全身，而引起严重的水、电解质紊乱以及中毒性表现。
皮温变化
皮温变化是急性动脉栓塞患者的一个特征性表现，由于动脉血供中断，致使皮肤温度下降甚至厥冷，肢体远端尤为明显。事实上，肢体皮肤温度的改变要比实际栓塞部位低一个关节平面，例如：
腹主动脉骑跨栓塞者，皮温改变平面在双侧大腿上部和臀部；
髂股动脉栓塞在大腿中部和膝部；
腘动脉栓塞在小腿部；
腋动脉栓塞在上臂；
肱动脉栓塞在前臂。
tianxialonggang
发表于 2024-3-16 21:40:06
值得一提的是：栓塞的部位，症状体征表现在下10里面平面。比如栓塞在腘窝，皮温等改变出现在腘窝下10厘米平面。
tianxialonggang
发表于 2024-3-17 09:00:38
分享我们的病例，血管源性疼痛我们也收。
tianxialonggang
发表于 2024-3-17 09:01:15
分享一个病例，血管源性疼痛我们也收
tianxialonggang
发表于 2024-3-17 09:01:51
查体，针对血管的查体：
tianxialonggang
发表于 2024-3-17 09:35:42
口服药物西洛他唑，50mg，BID；结合腰交感神经阻滞。
tianxialonggang
发表于 2024-3-17 09:37:36
目标是改善侧支循环，改善供血。
如图：非同一病人
tianxialonggang
发表于 2024-3-23 22:28:00
tianxialonggang 发表于 2024-03-16 21:36
疼痛
大多数急性动脉栓塞患者具有疼痛症状，常为突然发生的剧烈且持续疼痛。个别患者无疼痛感觉，仅仅表现为肢体麻木。疼痛发作时位于阻塞平面处，随着病情发展而逐渐加剧，并向肢体远端延伸进而表现为整个肢体疼痛。
疼痛主要原因是组织缺血缺氧，栓塞处的剧烈疼痛与局部血管压力骤增，血管突然扩张有关。只有当血流恢复灌注或严重缺血使感觉神经发生不可逆变化后，疼痛才会消失。
在临床上遇到急性动脉栓塞患者，若其肢体疼痛症状逐渐好转，并不一定代表病情在好转，还应考虑到是否病情已经发展到肢体感觉功能减退的严重阶段了。
苍白
肢体皮肤苍白是急性动脉栓塞后即刻出现的症状，是由于动脉栓塞后皮肤血液灌注减少和皮肤毛细血管缺血反应性收缩共同作用的结果。皮层乳头下静脉丛血液首先排空，皮肤呈蜡样苍白。若血管内尚积聚少量血液，在苍白皮肤间可出现散在小岛状紫斑。浅表静脉萎瘪，毛细血管充盈缓慢，腓肠肌呈生面团样。
无脉
发生动脉栓塞后，可出现栓塞远端动脉搏动减弱或消失，但如果动脉发生严重痉挛，栓塞部位近端也可出现动脉搏动减弱，有时由于血液的冲动，栓塞近端动脉的搏动可传导至栓塞远端的动脉，这时远端动脉可有传导性搏动，产生搏动依然存在的假象，给临床诊断造成一定的困难。
感觉异常
主要表现为肢体麻木，症状出现时间较早，随着缺血时间延长，会逐渐出现皮肤感觉迟钝甚至消失。首先消失的是轻触觉，随后是痛觉、压力感和温觉。感觉神经障碍分布区常呈袜套状。
麻痹
麻痹症状一般出现较晚，是动脉栓塞发展到较为严重和晚期的一种症状，是肢体即将发生坏疽的一种前驱表现，这意味着神经和骨骼肌缺血可能已经进展至不可逆转的程度。临床可表现为某些肌群肌力减退，或者不自主肌肉收缩。如果麻痹且伴有寒战，远端肢体肌肉如木板样僵硬，往往表示缺血已经不可逆转；此时如果再行手术取栓，可能不但无法挽救肢体，还有可能使肌肉坏死产生的代谢物质随血流恢复被带至全身，而引起严重的水、电解质紊乱以及中毒性表现。
皮温变化
皮温变化是急性动脉栓塞患者的一个特征性表现，由于动脉血供中断，致使皮肤温度下降甚至厥冷，肢体远端尤为明显。事实上，肢体皮肤温度的改变要比实际栓塞部位低一个关节平面，例如：
腹主动脉骑跨栓塞者，皮温改变平面在双侧大腿上部和臀部；
髂股动脉栓塞在大腿中部和膝部；
腘动脉栓塞在小腿部；
腋动脉栓塞在上臂；
肱动脉栓塞在前臂。
下面聊聊血栓闭塞性脉管炎(thrombosis angiitis obliterans，TAO)是一种有别于动脉硬化，节段分布的血管炎症，病变主要累及四肢远段的中，小动静脉，病理上主要表现为特征性的炎症细胞浸润性血栓，而较少有血管壁的受累。
tianxialonggang
发表于 2024-3-23 22:29:12
血栓闭塞性脉管炎(thrombosis angiitis obliterans，TAO)是一种有别于动脉硬化，节段分布的血管炎症，病变主要累及四肢远段的中，小动静脉，病理上主要表现为特征性的炎症细胞浸润性血栓，而较少有血管壁的受累。
划重点：炎症细胞
tianxialonggang
发表于 2024-3-23 22:29:51
发病原因
血栓闭塞性脉管炎的病因至今尚不完全了解，一般认为是由综合因素所酿成，主要包括：
1.吸烟 指主动及被动吸烟者，烟碱能使血管收缩，据统计，患者中有吸烟史者占80%～95%，戒烟可使病情好转，再吸烟后，又再度复发，吸烟虽与本病关系密切，但并非惟一的致病因素，因为妇女吸烟者，发病率并不高，还有少量患者从不吸烟。
2.寒冷和感染 寒冷损害可使血管收缩，因此北方的发病率明显高于南方，由于很多病人都有皮肤真菌感染，所以有些学者认为，它影响人的免疫反应，可使血液中的纤维蛋白原含量增多，易发生血栓形成，但某些易感人群因工作关系，经常暴露于寒冷环境中，以及虽有真菌感染者，而其发病率并不高，因此尚不能确认寒冷和感染为本病的主要病因，而可能是一种诱因，加重血管痉挛作用。
3.性激素 病人绝大多数为男性，又都在青壮年发病，很可能与前列腺功能紊乱，引起血管舒缩失常有关。
4.血管神经调节障碍 自主神经系统对内源性或外源性刺激的调节功能失常，可使血管处于痉挛状态，从而可导致管壁增厚和血栓形成。
5.外伤 少数病人有肢体损伤史，如压伤，剧烈运动，长途行走等，发病可能与血管损伤有关，但有的轻微外伤，不足以引起肢体血管损伤，也有时一侧肢端轻度外伤而在其他肢体发生脉管炎的病变，这些情况难以用直接外伤暴力解释，有人认为外伤后刺激神经感受器，进而引起中枢神经系统功能失调，使其逐渐丧失对周围血管的调节作用，引起血管痉挛，长期痉挛而导致血栓阻塞。
6.免疫学说 临床研究表明脉管炎病人有特殊的抗人体动脉抗原的细胞和体液免疫性，血清中有抗动脉抗体存在，病人血管中发现各种免疫球蛋白（IGM，IGG，IGA）和C3复合物，血清中发现抗核抗体存在，无抗线粒体抗体，人类白细胞抗原异常与这些自体抗体的存在提示本病可能是自身免疫性疾病，近年文献报道，取患者动脉抗原作补体结合试验，呈阳性者占44.3%，在病情处于急性活动期，其阳性率更高。
总之，从临床角度看，凡是能使周围血管持久地处于痉挛状态者，都很可能是致病因素，病因上可能是综合性的，血管持久痉挛，影响管壁滋养血管的血供，可使管壁发生缺血性损害，导致炎症反应和血栓形成，构成本病发生和发展的基础。
tianxialonggang
发表于 2024-3-23 22:30:36
发病机制
1.病理特点 脉管炎是一种周围血管的病变，血管全层呈炎性反应有腔内血栓形成和管腔阻塞，其特点如下：
（1）病变主要侵犯下肢血管，病情进展可侵犯上肢，心，脑，肠，肾等内脏血管虽可累及，但极罕见，在上海中山医院261例中，上下肢同时受累者21例，无一例单独发生在上肢的。
（2）病变主要累及中小型动脉，如胫前，胫后，足背，跖，桡，尺和手掌等动脉，其他较大的动脉如股和肱动脉发生病变较少见，据一组198例脉管炎病人进行两侧股动脉造影类型分析，对其中105例210条肢体动脉造影类型分析，显示胫前，胫后和腓动脉闭塞分别占90%，80%和50%，腓动脉有半数未闭塞，有40%的病人，除小腿动脉闭塞外，股腘动脉也受累，股腘动脉病变系由小腿动脉病变向近心端发展形成，约40%小腿血管闭塞类型两侧相似，半数以上在闭塞远侧动脉主干消失。
（3）病变的血管壁全层呈非化脓性血管炎改变，在全层血管壁中有广泛的淋巴细胞浸润及内皮细胞和成纤维细胞增生，中性粒细胞浸润较少，偶见巨细胞，早期即有管腔内血栓形成，血栓初期为红色或棕色，后变为淡黄色，含有很多内皮细胞及成纤维细胞，后期血栓机化，伴有血管腔内细小再管化，血管壁的交感神经可发生神经周围炎，神经退行性变和纤维化，静脉受累的病理变化与动脉大体相同。
（4）病变为节段性，并常呈节段性分布，节段之间有内膜正常的管壁，病变和正常部分的界线分明。
（5）少数病人在病变后期，血管壁和血管周围组织呈广泛纤维化，动脉，静脉和神经可被纤维组织包围，形成一硬索条周围可以见到侧支循环形成。
（6）血管闭塞的同时，虽可逐渐建立侧支循环，但常不足以代偿，因此受累肢体供血不足，发生疼痛，功能障碍以及骨骼和软组织营养障碍，肌肉和皮肤萎缩，骨质疏松或发生坏死，骨髓炎，足和趾部脂肪吸收和纤维化，趾甲增厚，生长缓慢，毛发脱落，趾部毛细血管增多，扩张而无张力，后期可发生足部坏疽和溃疡，继发感染，弥漫性蜂窝织炎，腱鞘脓肿或上行性淋巴管炎，严重病例可发生神经纤维化，甚至发生神经纤维与其细胞体分离变性。
tianxialonggang
发表于 2024-3-23 22:31:19
2.病理过程
血栓闭塞性脉管炎的病理过程可分为急性期，进展期和终末期。
（1）急性期：急性期的病理变化是最有特点和诊断价值的，主要表现为血管壁全层的炎症反应，并伴有血栓形成，管腔闭塞，血栓周围有多形核白细胞浸润，有微脓肿形成。
（2）进展期：在进展期主要为闭塞性血栓的机化，并有大量炎症细胞向血栓内浸润，而同时血管壁的炎性反应则要轻得多。
（3）终末期：终末期主要的病理变化是血栓机化后的再通，血管壁中，外膜层的再管化，以及血管周围的纤维化，同时血管壁的交感神经也可发生神经周围炎，神经退行性变和纤维化，此期的病理改变往往缺乏特征性，易与动脉硬化引起血管闭塞的晚期改变相混淆，总之血栓形成，大量炎症细胞浸润和增生是血栓闭塞性脉管炎特征性的病理改变。