担心连续硬膜外置管不顺、阻滞不全？也许你还需要做这个动作
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-14 23:57 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者项迪 董心童Dura 硬脑膜；Subarachnoid space,CSF 蛛网膜下腔,脑脊液；Cauda equina 马尾；Dural sac 硬脊膜囊；Epidural space 硬膜外腔；Ligamentum flavum 黄韧带；Interspinous ligament 棘间韧带；Supraspinous ligament 棘上韧带；Spinous process 棘突
根据指南，分娩镇痛的麻醉方案主要分为椎管内麻醉镇痛和静脉麻醉镇痛。在椎管内麻醉分娩镇痛方案中又分为连续硬膜外镇痛、腰硬联合麻醉镇痛以及单次腰麻镇痛。其中我们应用最广泛的是连续硬膜外镇痛。在我们医院麻醉科便是采取连续硬膜外镇痛，今天我要分享的就是在连续硬膜外镇痛麻醉操作中使用的一个小技巧。
经常做产科分娩镇痛的人都知道，决定我们分娩镇痛效果好不好的一个关键性的因素是硬膜外穿刺成功后硬膜外导管的置入情况，有效的术后硬膜外镇痛取决于导管在硬膜外腔中的正确位置。
不正确的置管很常见，在一项研究中，26% 的胸硬膜外导管在使用空气或生理盐水失阻法置管时，放射染色成像并未发现导管位于硬膜外腔。
硬膜外腔是一个不连续的空间，大致分为后室、外室和前室，被神经、脂肪和血管占据。麻醉液通常沉积在硬膜外后腔中，但它必须扩散到整个腔中以提供有效的麻醉。
导管顺着穿刺针进入硬膜外腔后我们是看不到摸不着的，导管在里面有没有向一侧偏曲，有没有打折、卷曲等是一直困扰我们的问题，就算导管置入非常顺利也可能存在阻滞不全，镇痛效果不好的情况发生。
对于在全身麻醉前放置硬膜外导管的患者来说，不正确的放置尤其重要，因为患者在麻醉后镇痛不全时才会发现导管放置效果不佳。
而我们往往在放置硬膜外导管后，第一步是给予硬膜外试验剂量（通常为 1.5% 利多卡因和肾上腺素 1：200,000,3 至 5 mL），以确认导管不是血管内或鞘内导管。但是阴性测试剂量只是能确认导管未位于血管或鞘内间隙中，但可能无法确认导管正确位于硬膜外腔中。
确认导管在硬膜外放置的确定性方法是在硬膜外腔中进行染料分布的透视，但这在临床上很少使用。
如何采取一些简单有效的方法来增加硬膜外导管置入位置的确定性，降低阻滞不全的发生率？我在工作中发现在使用生理盐水“阻力消失法”确认穿刺针到达硬膜外腔后，在置管之前再通过穿刺针往硬膜外推注生理盐水5-10ml(非常有把握的可以推注稀释后的利多卡因），这个时候产妇会感觉背上胀痛一次，这是硬膜外腔被扩开所致，松开注射器后会有液体顺着穿刺针较快的流出（带有压力），再行置管会发现置管压力减小，置管会比较顺，发生镇痛不全的概率也会下降。这个结论是我在工作中观察总结的。以下是可能得理论基础：
1.人体硬膜外间隙是硬脊膜与椎管内面骨膜的间隙，包含有椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪，内有脊神经通过，由于硬膜外间隙不与颅内相通，此间隙略呈负压。通常我们在进行硬膜外置管时，导管在前进的过程中要挤开穿透一些硬膜外间隙中的结缔组织和脂肪。在置管前往硬膜外间隙推注生理盐水可以稍微扩开间隙，让我们置管的路更顺，阻力更小，导管更不易偏折。也有研究发现硬膜外导管插入前注射5-10mL生理盐水可降低血管损伤风险。
2.在硬膜外间隙麻醉药物需要扩散到脊神经才能起效，药液从导管出来扩散到脊神经这中间是需要一段路程的，由于脂肪和结缔组织的影响药液不一定能接触到脊神经，这也就是为什么即使导管位置非常完美，硬膜外麻醉仍然存在着一定的阻滞失败的可能。在置管前推注生理盐水有可能可以打开药液接触脊神经的通道，从而减少阻滞不全的概率。
面对临床上对连续硬膜外置管不顺以及出现阻滞不全的困扰，以上是作者本人关于这方面的思考和总结，未曾做过相关检查（例如MRI）来确定结论，也没有做过临床试验对比研究。仁者见仁，希望能拿出来和大家一起探讨，一起学习。
▌本文作者：深圳市人民医院麻醉科 项迪 医师▌
指导老师：深圳市人民医院麻醉科 董心童 副主任医师
参考文献：
Parra MC, Washburn K, Brown JR, et al. Fluoroscopic Guidance Increases the Incidence of Thoracic Epidural Catheter Placement Within the Epidural Space: A Randomized Trial. Reg Anesth Pain Med 2017; 42:17.
Mhyre JM, Greenfield ML, Tsen LC, Polley LS. A systematic review of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric epidural catheter placement. Anesth Analg 2009; 108:1232.
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