实战经验：椎管麻醉技巧——教科书没介绍过的入路
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-15 00:19 编辑河北省沧州中西医结合医院麻醉与围术期医学科；河北省中西医结合神经康复重点实验室
实战经验：椎管麻醉技巧 ——教科书没介绍过的入路读书时我们在学习椎管内麻醉这一章都会接触到正中入路和旁正中入路，正中是大家使用最多的入路也是最推荐新手学习的。而对于困难穿刺的患者（老年人、肥胖患者、孕妇、腰椎退行性病变患者、既往腰椎手术史和解剖异常等），往往需要旁正中入路解决问题，业内也有一句玩笑话：“新手打正中，老手偏爱旁正中”。正中入路中规中矩，而旁正中入路要求对脊柱的三维立体结构有着比较好的理解，存在一定的学习曲线难度。翻开经典的第七版Miller’s Anesthesia这一章介绍的旁正中的打法（图1）。笔者翻阅了最新的第九版Miller’s Anesthesia这一章节（图2），显而易见没有任何变化。
图1Miller’s Anesthesia（7版）中介绍的旁正中入路
图2Miller’s Anesthesia（9版）中介绍的旁正中入路
而在临床实际中我们的确也是按照书籍中描述的打法操作，成功率在熟练度较好的麻醉老师眼中困难的穿刺也能自信的拿下。笔者所在医院是一所大型骨科医院，椎管麻醉穿刺是我们日常最拿手的，工作7年中，笔者发现此种介绍的打法也存在一定的问题：对于困难穿刺患者，不稳定性比较高，即使成功，反复穿刺是不可避免的。有没有更好的入路能轻松的解决此问题？是我们一直在思考的。
在无意间检索文献中，笔者在国外检索到一本专业书籍（图3）描述了一种打法（图4）。
图3书籍名字
图4旁正中入路
对于此种打法，揣摩过后会发现这是一种层层递进的“稳扎稳扎”入路，相比较经典的旁正中入路，这种方法在操作的每一步都提供了一个解剖反馈，让操作者更清楚自己手中的针在何处。下面简要介绍下步骤：
1、在拟穿刺间隙的下位棘突的上缘旁开0.5-1cm处进针。2、垂直于皮肤进针（划重点），直到针尖触碰到椎板（图4，Step1）。3、碰到椎板后，回退针倾斜15°左右，针尖指向中线继续进针，直到针尖再次触碰到椎板（图4，Step2），此时应该会在更浅的深度碰到椎板。4、不断将针尖向患者头侧移动（步步为营），使针尖在椎板上“walkoff（个人觉得这个词特别形象）”，直到针尖从硬硬的椎板落入“较软的”黄韧带后到达目标位置（图4，Step3）。
在日常的工作中，笔者一直在使用这种方法，屡试不爽，各种困难的穿刺均能迎刃而解，不仅解决了实际问题，而且让自己对椎管内麻醉操作的理解到了一个新的境界。分享下笔者操作过的部分相对困难穿刺的图像记录（图5）片。
图5部分相对困难穿刺病例（A：椎管内固定；B脊柱侧弯畸形；C：肥胖）
我总结一下这种“新”方法和经典的旁正中穿刺入路的对比如下表1。
表1两种入路优缺点对比（5★满分）
笔者的操作体会是，使用这种新方法在操作的每一步都有一个解剖反馈给自己的手，清楚的知道穿刺针前方的解剖结构，并给与一个正向的反馈进一步确认上一步的操作是否正确。举例如下，在图4 Step1中，穿刺针触碰到椎板，然后在Step2中更浅的位置碰到了椎板，证实了Step1中碰到的确实是椎板，此刻更浅的位置即碰到椎板是因为椎板的解剖结构（图6示意图）。而下一步walk off的过程如同针尖在坚硬的椎板上步步为营的向着头端的椎板间隙移动，直到针尖陷入“松质土”般的黄韧带，给自己一个反馈：到达目的地。
图6（节选自奈特图谱） Step1、2示意图（红色：Step1；绿色：Step2）
而反观经典的旁正中入路如果操作过程中碰到骨质，我们都会经验般的上下左右调整方向，无非是自己心中也不清楚针尖到底碰到的是哪一个解剖，是椎板、是上下位棘突？只能凭借下一步的调整人为的制造一个反馈来大概的判断方向。笔者在使用此入路进行了非常多的蛛网膜下腔麻醉，也尝试了很多的腰硬联合麻醉，均非常适用，在产科分娩镇痛中均使用此种入路置入硬膜外导管，而且由于此种进针入路倾斜度大，硬膜外导管送入过程较正中入路更丝滑一些。笔者也在反思，国内外麻醉院校在教授这一课时有无不同，是否国外的操作大多是这样？在继续检索国外文献后，笔者发现了不少相关视频（图7）也提到了此种入路，并附带视频如下。
图7国外相关会议
参考文献 CHIN K J, KARMAKAR M K, PENG P, et al. Ultrasonography of the adult thoracic and lumbar spine for central neuraxial blockade . The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 2011, 114(6): 1459-85.
KARMAKAR M K, LI X, KWOK W H, et al. Sonoanatomy relevant for ultrasound-guided central neuraxial blocks via the paramedian approach in the lumbar region . Br J Radiol, 2012, 85(1015): e262-9.
LI M, NI X, XU Z, et al. Ultrasound-Assisted Technology Versus the Conventional Landmark Location Method in Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery in Obese Parturients: A Randomized Controlled Trial . Anesth Analg, 2019, 129(1): 155-61.
QU B, CHEN L, ZHANG Y, et al. Landmark-guided versus modified ultrasound-assisted Paramedian techniques in combined spinal-epidural anesthesia for elderly patients with hip fractures: a randomized controlled trial . BMC Anesthesiol, 2020, 20(1): 248.
KALAGARA H, NAIR H, KOLLI S, et al. Ultrasound Imaging of the Spine for Central Neuraxial Blockade: a Technical Description and Evidence Update . Current Anesthesiology Reports, 2021, 11(3): 326-39.
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▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！ 下次再打不进去的试试老师教的这个办法。 这种方法其实属于旁路法。我的理解是椎管内麻醉穿刺入路分为正中穿刺法、旁正中穿刺法、旁路穿刺法。我也很多年前已经在使用。比旁正中穿刺法好入。 下次我这也要试试 下次试试这种方法http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_013.png 下次试试http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_heiha.png 属于旁路穿刺的一种 方法不错，下次试试
真是个好方法， 感谢老师分享，下次有困难穿刺了可以试试。 我想问一下博主，除了腰段的，胸段的硬膜外能不能用此方法？？ 视频去哪里看？ 旁开进针，沿骨板滑出
请教老师：“4、不断将针尖向患者头侧移动（步步为营）”，也就是不断增加向中线倾斜的角度。不知理解的对不对？ mazuixue 发表于 2024-3-16 22:57
这种方法其实属于旁路法。我的理解是椎管内麻醉穿刺入路分为正中穿刺法、旁正中穿刺法、旁路穿刺法。我也很 ...
您好，您那剖宫腰硬联合也用旁正中入路吗？
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