病例报道 | 寰枢椎骨折Halo支架植入患者清醒气管插管气道局部麻醉一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-17 23:41 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者吕瑞兆,王建华,等
寰枢椎骨折Halo支架植入患者清醒气管插管气道局部麻醉一例
吕瑞兆 裘亚洲 王建华河北省沧州中西医结合医院麻醉与围术期医学科通信作者：王建华Email: [email protected]
患者，男，58岁，160 cm，60 kg，ASA Ⅱ级，因外伤致寰枢椎骨折入院，入院前1周在外院局麻下接受Halo支架植入术（图1A），以保持寰枢椎稳定，近日为进一步治疗来院就诊。患者既往体健，代谢当量(metablic equivalent, MET)评分6分，NYHA心功能Ⅰ级，高血压病史5年，无糖尿病、心脏病史。术前实验室检查无明显异常，无药物过敏、传染病、输血史。颈胸CT（气道）示：由于Halo的固定作用，口轴、咽轴和喉轴无法重合在一条线上且相差角度较大（图1B）。术前访视：患者神志清，一般情况可，HR 81次/分，BP 135/85 mmHg，SpO2 92%～95%，鼻导管2 L/min吸氧下SpO2 97%～99%。患者无明显肢体运动或感觉障碍，Halo支架导致患者头颈部活动严重受限，张口度约一指半，Mallampati Ⅲ级。术前与脊柱外科多学科讨论，考虑患者为难度较大的困难气道，决定在电子软镜引导下清醒经鼻气管插管后行外科手术治疗。
术前禁食、禁饮8 h，不予麻醉前药物。患者入手术室后连接心电监护，面罩吸氧，氧流量5 L/min，开通上肢外周静脉。HR 81次/分，BP 140/92 mmHg，SpO2 95%。左侧桡动穿刺置管监测有创动脉压。静脉给予阿托品5 μg/kg和舒芬太尼0.1 μg/kg。静脉注射泵输注复荷剂量右美托咪定3 μg·kg-1·h-1，10 min后维持剂量为0.3 μg·kg-1·h-1。首先使用利多卡因喷雾剂对鼻腔（确定通气较强的一侧鼻腔）和口咽部进行表面麻醉后，予羟甲唑啉滴鼻液滴鼻以减少鼻腔出血风险。放置1根经过利多卡因软膏润滑的ID 6.5鼻咽通气道（图2）后，将电子软镜插入鼻咽气道，通过软镜观察并调整鼻咽气道开口对准声门后退出软镜。插入1根喉麻管装置（图2）进入鼻咽通气道，通过雾化器喷洒2%利多卡因3 ml进行声门、声门上表面麻醉。拔除喉麻管后，放置软镜进入鼻咽通气道，当软镜至声门后经软镜给药通道注射2%利多卡因3 ml进行气管内表面麻醉。准备ID 7.0加强型气管导管，将气管导管经利多卡因乳膏充分润滑后套入电子软镜，拔出鼻咽通气道后，再次经鼻腔置入电子软镜，在电子软镜引导下放置气管插管。连接呼吸回路观察PETCO2出现连续3个波形后确认气管导管在气道内。整个插管过程用时约9 min，期间患者未发生呛咳、恶心或呕吐，维持SpO2＞95%，心率和血压波动幅度不超过基础值的15%。麻醉诱导：环泊酚0.4 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，罗库溴铵 0.6 mg/kg后行机械通气。麻醉维持：采用PRVC通气模式，设置VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/分，维持PETCO2 35～45 mmHg，PEEP 5 cmH2O，FiO2 50%，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 mg·kg-1·min-1静脉输注，维持BIS 45～55，间断追加顺式阿曲库铵。手术操作顺利，术后患者苏醒后耐受气管导管。拔除气管导管后，患者无任何不适。术后访视患者回忆气管插管操作可以忍受，几乎无痛感。
讨论本例患者术前经多学科会诊，明确为可预料的困难气道，围术期人工气道的建立具有挑战性：（1）术前存在寰枢椎骨折，避免任何麻醉操作对颈椎产生二次损伤。（2）Halo支架的存在不仅使得颈椎毫无任何活动度，且妨碍面罩通气。（3）Mallampati Ⅲ级和术前CT影像提示口、咽、喉轴三线未能成一条线，相差角度较大，预期经口插管软镜难以通过口咽进入声门，而经鼻气管插管可以最大程度地保证软镜顺利进入声门。对于已预料的困难气道，麻醉科医师常采用保留自主呼吸的清醒气管插管，必要时行气管切开。
经鼻清醒气管插管患者往往伴随呛咳、屏气、疼痛、焦虑和恐惧。本例患者采用新的表面麻醉思路：（1）利用鼻咽通气道充当“工作通道”的概念，电子软镜进出鼻腔进行喷洒局麻药均通过鼻咽通气道，未与鼻黏膜有任何接触，减少了操作时间和鼻腔出血的风险，患者未感受到传统操作中软镜反复进出鼻腔带来的不适感。（2）使用喉麻管装置完全插入鼻咽通气道时，由于喉麻管的尖端直接位于声门上方，声门上和声门麻醉效果较好。传统声门上、声门表面麻醉往往需要通过软镜工作通道进行喷洒局麻药，由于工作通道较长，局麻药喷洒效果往往较差。使用喉麻管给予表面麻醉往往使用更少的局麻药就能产生较好的表面麻醉效果，减少了局麻药毒性反应。喉麻管产生的局麻药颗粒更小，起效时间缩短，容易吸收达到表面麻醉效果，减轻插管对气道带来的刺激，减轻患者痛苦。（3）清醒气管插管需要给予患者一定程度的镇静和镇痛，增加操作期间的舒适感，过度镇静会使患者出现舌后坠而阻塞上呼吸道，从而引发低氧血症和二氧化碳蓄积,威胁患者安全。本例患者使用鼻咽通气道，使得口咽部空间打开，在清醒建立气道过程中维持SpO2＞95%，避免了舌后坠的发生，减少了气道梗阻等相关并发症的发生。（4）与传统的鼻腔表面麻醉操作比较，使用经过利多卡因软膏润滑的鼻咽通气道可以最大程度对鼻腔黏膜进行充分的表面麻醉。
结合本例患者的气道管理经验，对于已预料困难气道，目前临床气道管理策略主要从以下展开：（1）困难气道的评估和预测，包括术前访视评估气道和阅读分析CT影像。（2）合理的手术前气道管理计划。（3）确定人工气道建立的途径和保留自主呼吸的清醒镇静气管插管，选择合适的表面麻醉工具。（4）预防和解决气道并发症的策略，可以最大程度地提高插管过程中患者的舒适感，始终保障可以顺利面罩通气，避免出现不能气管插管、不能通气的紧急状态。此外，麻醉科医师针对本例患者采用利多卡因喷雾、利多卡因乳膏和利多卡因注射液进行表面麻醉，需注意其累积的毒性反应，控制局麻药总量在安全范围内。
气道导管的拔除也是本例患者的重点。在拔除气管导管时应联合耳鼻喉科和脊柱科充分评估患者气道情况，拔管前做好再次插管和气管切开的准备。本例患者在术毕意识清醒、肌力良好，充分清理气管和口腔分泌物后拔除气管导管，给予面罩吸氧，维持SpO2 97%～100%，无呼吸困难。
综上所述，本例患者使用一种新的表面麻醉方法，获得了良好的效果。其临床意义在于使用多种气道工具，建立新的“工作通道”概念，使传统较复杂的经鼻气管插管变得更简单易操作，不仅缩短了操作时间，而且减轻了患者的痛苦，提高了清醒气管插管的舒适度。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.02.022排版发布 | 秦婷婷
责任编辑 | 张 伟内容审核 | 万 茹END
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