病例分享丨一例麻醉诱导后室速病人的病例思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-18 00:01 编辑以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕 单政儒
01、病例资料
患者朱某，男性，53岁，体重68kg，脑出血后发现脑动脉瘤，保守治疗一年。
既往史
高血压病史10年，规律服用美托洛尔缓释片控制血压，平时血压控制在140/80mmHg；室性早搏1年，规律服用普罗帕酮。
辅助检查
检验
血常规、电解质、凝血功能正常。
检查
[*]心电图：窦性心律，心室率68次/分；
[*]心脏彩超：二三尖瓣少量反流；
[*]胸部CT：两肺轻度间质性改变；
[*]头颅MRI：多发性腔隙性脑梗，右侧基底节区陈旧出血灶；
术前诊断
脑动脉瘤；高血压三级（极高危）；室性早搏。
拟施手术
颅内动脉瘤栓塞术
02、麻醉管理
入室前基本情况
神清，精神可，对答流畅，双侧瞳孔等大等圆，无特殊不适，禁食时长16h，普罗帕酮、降压药当日未服用。
14:00 入室生命体征
HR 70次/分；IBP 150/86mmHg；SpO2 97%；RR 20次/分 。
14:20 麻醉诱导
予罗库溴铵50mg，依托咪酯10mg，舒芬太尼20ug诱导，瑞芬太尼70ug后进行气管插管，插管时血压138/78mmHg，心率86次/分。
麻醉维持
瑞芬太尼0.5mg/h，丙泊酚100mg/h，七氟烷1%浓度吸入，间羟胺、艾司洛尔、乌拉地尔、麻黄碱、阿托品视情况使用。
14:45 手术开始后10min
心电图示室早二联律，频繁发作；此时血压120/59mmHg；心室率108次/分；SPO2 100%；予以利多卡因5mg静注，心率无明显改善。
14:48
患者心电图转为室速血压降至108/50mmHg，心室率增至143次/分，立即予以去氧肾上腺素40ug静推，血压升至130/62mmHg，心电图转为室性早搏。
14:50
予以麻黄碱5mg静推后30s，患者血压升至155/78mmHg，心率68次/分，加以去氧肾上腺素泵注，后患者血压心率平稳。
15:38 手术结束
术中补液 1200ml；尿量 800ml；出血 20ml。
15:42 麻醉结束
予以舒更葡糖140mg，氟马西尼0.5mg后拔除气管导管，患者生命体征平稳。
15:45
患者室速再发，自述无胸闷胸痛，无头晕、恶心呕吐，予以麻黄碱升压后心率正常；之后患者室早反复发作，与外科医生沟通后，决定回到病房静脉泵注普罗帕酮。
16:30
患者返回病房时，室速再发，心律平随食物口服，普罗帕酮泵注后患者心室率恢复正常。
03、分析讨论
室速概述室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，且频率超过100次/分。
分类
[*]非持续性室性心动过速（NSVT）；
[*]持续性单形性室性心动过速（SMVT）；
[*]多形性室性心动过速；
[*]心室颤动/无脉性室性心动过速；
[*]室性心动过速/心室颤动风暴；
室速诊断
[*]3个或以上的室性期前收缩连续出现；
[*]QRS波形态畸形，时限＞0.12s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反；
[*]心室率通常为100～250次/min；
[*]心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离；
[*]部分患者可见心室夺获与室性融合波；
室速病因心血管疾病
[*]肥厚型心肌病（HCM）是最容易发生持续性室性心动过速和心源性猝死（SCD）的器质性心脏病之一，NSVT的发生率为20%～30%。扩张型心肌病（DCM）无症状性NSVT发生率为 40%～70%，
[*]心脏瓣膜病患者中，主动脉瓣狭窄和严重二尖瓣反流患者，NSVT的发生率为25%
[*]在心力衰竭患者中30%～80%有NSVT。
[*]在心肌梗死后48h 至1个月，NSVT发生率为5%～10%
术前
[*]药物或毒物
如洋地黄类、抗心律失常药物（尤其是 I 类和 Ⅲ 类抗心律失常药物，如奎尼丁）、拟交感胺药物、罂栗碱、三环类抗抑郁药物等，均可诱发室性心动过速。
[*]电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钾血症、高钾血症、低镁血症及酸中毒等。
[*]其他 ：LQTS、Brugada 综合征等。
术中
[*]手术应激、创伤、出血、缺氧、疼痛刺激等，导致体内交感神经兴奋和内分泌、代谢等系列变化，是术中心律失常的常见原因。
[*]麻醉药物对心率、心律及心排血量的影响，除了药物本身的作用外，还与麻醉药用量和麻醉的深度、有无高碳酸血症。
[*]浅麻醉下气管内插管可刺激咽喉及气管感受器而诱发交感神经活动增强，导致心律失常，以室性期前收缩为多见，偶可引起室性心动过速和心室颤动。
[*]低温麻醉时，体温低于30℃时窦房结起搏点受抑制，可出现房性逸搏、期前收缩、完全性房室分离，严重者可诱发心房颤动或心脏停搏。
[*]麻醉相关操作如中心静脉置管等，可导致房性或室性心律失常。
患者病因
[*]禁食时间过长导致低钾或低镁血症，心肌兴奋性增加。
[*]血压过低，冠状动脉灌注不足。
室速处理术前
[*]术前患者ECG提示频发室早，建议24h动态心电图及超声心动图进一步检查。
[*]室早患者术前存在左心室收缩功能下降或心室容量增加，无症状亦要高度重视，尤其对于室早>10000次/24h的患者，术前积极治疗。
[*]在心内科指导下进行药物治疗，主要药物包括β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、普罗帕酮、胺碘酮等。
[*]术前排除电解质紊乱。
[*]对于症状明显，且抗心律失常药物治疗无效或患者不能耐受药物治疗、频发室早导致心律失常心肌病、室早导致局灶性室颤需要接受中高危非心脏手术的患者，考虑术前进行导管消融治疗。
术中管理
[*]保持血流动力学稳定
在麻醉初期期诱导过程中，根据患者体重，年龄酌情增减药量，缓慢给药，慢诱导，为减少插管反应，可以给喉头表面麻醉管，静脉给少量利多卡因，或提前预防性的给少量艾司洛尔，要密切关注患者的血压、心率等生命体征，以确保其稳定。如血压变化幅度过大，及时干预。
[*]预防心律失常
对于有室速病史的患者，应考虑在麻醉过程中预防性地使用一些抗心律失常药物，如β受体拮抗剂等。将利多卡因、胺碘酮放在操作台上随时备用，还有除颤仪检查好，插上电放在边上待用。
[*]避免触发因素
在麻醉过程中，要尽量避免可能诱发室速的因素，如缺氧、低血压、高碳酸血症等。
治疗原则
[*]评估血液动力学情况，血液动力学不稳定的患者尽快终止室性心动过速。
[*]消除诱发室性心动过速的诱因（电解质），纠正低钾、低镁等电解质紊乱。
[*]若可疑冠心病，提升血压保证窦房结供血。
[*]若频发室早合并心动过缓，可用山莨菪碱适当提升心率；在保证心率的情况下，才可选择β-受体阻滞剂、胺碘酮和/或利多卡因，必要时持续泵注。
直流电复律
① 非同步直流电复律：适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。
② 同步直流电转复：适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的阵发性室性心动过速。
药物处理
I 类药物
常用药为利多卡因（Ib 类药物），具有钠通道阻滞作用，适用于血液动力学稳定的室性心动过速和心室颤动/无脉室性心动过速（不作首选）。
II类药物
常用药为艾司洛尔和美托洛尔，属于β受体阻滞剂，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。
III类药物
常用药为胺碘酮，属于多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性α和β阻滞作用），适用于血液动力学稳定的单形性室性心动过速。
IV类药物
常用药为维拉帕米，属非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可用于特发性室性心动过速。
04、患者处理
对于阵发性室速患者，麻醉是一项重要的考量因素。在麻醉前应进行充分的评估和准备，选择合适的麻醉方法和管理策略。在麻醉过程中，要密切关注患者的生命体征和心电图变化，保持血流动力学稳定，预防心律失常的发生。对于特殊情况的患者，应采取特殊的处理措施。在术后，要进行密切的观察和防治并发症。通过这些措施，可以有效地保障阵发性室速患者的麻醉安全。
编辑：侍志斌审核：申 磊
END
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