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产科麻醉与镇痛Ana M.Lobo，MD，MPH，and Mary DiMiceli，MD 时文珠译 米卫东校
1 产妇可使用什么镇痛方式？根据产妇是否伴发并存病、产程时间、临床状况及个人选择，可选择胃肠外应用阿片类药物、吸入氧化亚氮、硬膜外麻醉、脊髓麻醉或脊髓-硬膜外联合镇痛方式。
2 分娩镇痛最常用的胃肠外阿片类药物是什么？对产妇的副作用有哪些？静脉用药虽可缓解产妇分娩痛的强度，提高产妇耐受性，但却不能完全镇痛，且可导致产妇镇静、恶心。胃肠外应用阿片类药物极易通过胎 盘，降低胎心变异性。若在新生儿即将出生前应用阿片类药物，可致新生儿呼吸抑制。表 56-1总结了常用的胃肠外阿片类药物及其副作用。值得注意的是，新的哌啶衍生物瑞芬太尼，渐渐被广泛应用，并被证实非常有效。
3 患者自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）较传统的单次给药相比优势是什么？应用 PCA，虽然使用的药物剂量较小，但可使患者满意度更高、产妇呼吸抑制风险低、较少应用止吐剂且镇痛完善。PCA是一种静脉应用阿片类药物的给药模式，尤其适用于硬膜外麻醉禁忌或无硬膜外麻醉的孕产妇。 应用最成熟的药物为哌替啶及芬太尼，详见表56-1。一项比较瑞芬太尼及哌替啶PCA有效性的临床实验证实：应用瑞芬太尼镇痛更完善可靠，并提高了患者满意度评分。
4 分娩过程中应用硬膜外镇痛的益处？子宫收缩及分娩阵痛，可增加孕妇体内儿茶酚胺水平及自主活性。高水平儿茶酚胺如肾上腺素及去氧肾上腺素可通过增强β受体活性而降低子宫收缩性，从而延长产程，降低胎盘灌注，引起胎儿酸中毒。产妇因过度通气导致呼吸性碱中毒，使氧离曲线左移，减少胎儿氧传输，最终导致胎儿酸中毒。硬膜外镇痛是缓解大多数产妇疼痛的最有效方式，同时可减少产妇体内儿茶酚胺水平，改善子宫胎盘灌注。对有剖宫产指征的产妇，硬膜外镇痛可随时变为硬膜外麻醉，从而避免气管内插管的全身麻醉。
5 分娩时硬膜外镇痛的适应证及禁忌证是什么？硬膜外镇痛的适应证首先是患者要求，且通过增加局麻药浓度可转换为硬膜外麻醉。高血压患者也适宜行分娩镇痛，一些心脏疾病（如二尖瓣 狭窄）的血流动力学也由此可得到改善（如前负荷增加、心动过速、体循环阻力增加、高血压及过度通气）。
硬膜外麻醉的绝对禁忌证为：● 患者拒绝● 凝血病● 未控制的出血● 颅内压增高（elevated intracranial pressure，ICP）● 严重的狭窄性瓣膜疾病● 对局麻药过敏● 穿刺进针部位感染相对禁忌证为：● 产妇菌血症● 脊柱内有金属固定物● 某些神经疾病
6 讨论硬膜外试验剂量、推荐试验剂量用药配方的重要性。何时用及为什么用该配方？试验量的目的是防止硬膜外导管置入蛛网膜下腔及血管，从而避免全脊麻及局麻药中毒。试验量常用3ml 1.5%利多卡因（45mg）加1∶200 000肾上腺素（15μg）。 试验量局麻药注入蛛网膜下腔，3～5 分钟后即可出现运动及感觉阻滞；若注入静脉，则因肾上腺素的作用，45 秒内即出现心动过速。若操作者对硬膜外导管的确切位置有任何疑问，均应拔出导管，重新置管。
7 用于产科理想的局麻药是什么？肾上腺素如何影响局麻药发挥作用？用于产科的理想局麻药应起效快、毒性最小、感觉阻滞完善而运动阻 滞最小、对子宫活性及胎盘灌注影响最小。布比卡因及罗哌卡因是产科硬膜外镇痛常用的局麻药，利多卡因及氯普鲁卡因是产科手术最常用的局麻药。辅以肾上腺素（1∶200 000）可通过减少血管吸收局麻药，而加速药物起效并延长作用时间，但同时也增强了感觉及运动阻滞的强度（在产妇中运动阻滞应尽量避免）。局麻药中辅以肾上腺素并不影响子宫血流，且降低 产妇局麻药中毒的风险。
8 产科麻醉常用的四种局麻药的优缺点。见表 56-2。
9 硬膜外麻醉的并发症及其治疗方法。硬膜外麻醉 / 镇痛最常见的并发症是低血压，表现为收缩压下降至基础值的20% ～ 30%。可导致子宫胎盘灌注下降，胎儿缺氧及酸中毒，需尽量避免以降低胎儿窘迫的风险。交感神经阻滞、外周血管扩张、静脉回心血流量减少均可导致低血压。此外谨记约 10%的产妇可出现仰卧位低血压综合征，神经阻滞麻醉后因交感神经被阻滞，发生率更高。治疗措施包括： 扩容，将产妇置于完全侧卧位，若血压不能恢复正常，可静脉应用去氧肾上腺素（50～100 μg）或麻黄碱（5～10 mg）。 镇痛不全也很常见，每 8 个妇女中即可出现 1 个，5%～13% 的产妇因镇痛不全需采用替代镇痛法。其他常见的并发症或已知的不良反应包括： 瘙痒、恶心 / 呕吐、寒战，均需用其他药物支持治疗，如分别用环丁甲羟氢吗啡或布托啡诺、昂丹司琼、哌替啶治疗。 硬膜外穿破的发生率为 0.19% ～ 3.6%。若有脑脊液流出，则需拔出穿刺针，硬膜外导管可置于其他间隙，或直接置入蛛网膜下腔。将硬膜外导管置于其他间隙带来的风险为，局麻药可能经穿破的孔洞进入蛛网膜下腔，使阻滞程度及平面意外升高。有人提出将硬膜外导管留置于蛛网膜下腔24 h可减少头痛发生，但尚无确切的数据支持这一结论。 局麻药入血可导致头晕、烦躁不安、耳鸣、惊厥，甚至意识消失，中枢神经系统症状后可发生心血管衰竭。若将大剂量布比卡因注入血管，心 血管毒性严重时可致命。治疗局麻药中毒的措施为：
● 给患者吸纯氧，必要时插管（充分给氧，过度通气，保护气道）。● 应用巴比妥类或苯二氮 类药物控制惊厥。● 维持血压（输液或应用血管加压素）。● 必要时应用心肺复苏及后续心脏生命支持方案。● 考虑输注脂肪乳剂，通过与局麻药结合，将其从母体循环中清除。● 应用阿托品治疗心动过缓。● 应用胺碘酮治疗室性心动过速。● 应用血管加压素、肾上腺素及除颤治疗室颤。● 若不能在 5 分钟内恢复产妇的有效心脏节律，则应尽快取出胎儿， 以利于对产妇实施更有效的心肺复苏。分娩时硬膜外麻醉阻滞平面过高或全脊髓麻醉的发生率约为 1/4500， 经硬膜外导管给药时回抽、每次给药时给予试验量可降低此类风险。全脊髓麻醉的表现为：低血压、呼吸困难、无法表达、意识消失。治疗包括气 管插管、给氧、通气、应用血管活性药维持产妇循环。
10 硬膜外或蛛网膜下腔应用阿片类药物的作用机制，及其对痛觉、 交感张力、感觉及运动的影响是什么？蛛网膜下腔或硬膜外应用阿片类药物可提供满意的镇痛，而对交感张力、感觉、随意运动影响不大。通过与脊髓后角的突触前及突触后受体部 位结合（Rexed 层Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ），改变疼痛性刺激的传输而发挥作用。一些脂溶性阿片类药也可通过全身吸收发挥作用。
11 分娩时用何种阿片类药进行蛛网膜下腔及硬膜外镇痛？其最常见 的副作用是什么？单独使用阿片类药物能否提供完善的镇痛？最常用的蛛网膜下腔及硬膜外阿片类药为芬太尼（12.5～25 μg）、舒芬太尼（5μg）和吗啡（0.1～0.25mg）。最常见的副作用为瘙痒、恶心及呕吐，延迟性呼吸抑制虽然少见但却是最严重的并发症。硬膜外或蛛网膜下腔单独应用阿片类药物可在产程早期提供满意的镇痛，但在产程活跃期却不能保证完善的镇痛，加大阿片类药物的用量后副作用发生的风险也随之加大。因此，在宫颈扩张后期及分娩新生儿时必须加用局麻药。哌替啶 （10 mg）也可用于蛛网膜下腔，通过 κ- 阿片受体激动及部分局麻药特性而发挥有效的镇痛并强化神经阻滞作用。最后，可乐定（虽不属麻醉性镇痛药），中枢 α2 受体激动剂，可辅助用于蛛网膜下腔或硬膜外镇痛 / 麻醉， 不仅可延长镇痛时间，且可加强感觉及运动阻滞的程度。
12 硬膜外镇痛会延长产程并最终导致需经手术分娩吗？否。关于这个问题一直存在争议，有报道称硬膜外镇痛可延长产程， 使手术分娩率增加，但近期的研究并不支持这一结论。这可能与麻醉医生及产科医生强烈建议有手术指征的产妇实施神经阻滞镇痛有关（如病态肥胖、产程早期伴明显的分娩痛的产妇）。虽然硬膜外镇痛可使第 2 产程延长 约 30 分钟，但对母体及胎儿并无伤害。美国妇产科协会（ACOG）建议对 于实施硬膜外镇痛的产妇，产程推进过程可适当延长1小时。ACOG 声明： 神经阻滞镇痛是治疗分娩痛最有效且对产程抑制最小的镇痛方式。近期研究也表明，硬膜外镇痛并不增加剖宫产的风险。在一项研究中，某机构发现硬膜外镇痛作为首要分娩镇痛方式前后的剖宫产率并无显著差异。
13 指出剖宫产时应用蛛网膜下腔麻醉的优缺点，常用的麻醉药物有哪些？脊髓麻醉神经阻滞完全、操作简单、起效快、无局麻药中毒的风险。 使用小号空心的穿刺针使穿刺后头痛的发生率降至 1% 或更低。麻醉过程中低血压较常见，出现很快，需通过快速静脉输液，重新摆放体位避免动 脉、腔静脉压迫，应用去氧肾上腺素（50 ～ 100 μg）或麻黄碱（5 ～ 10 mg IV）来治疗。常用的药物列于表 56-3。
14 剖宫产时应用硬膜外麻醉较脊髓麻醉相比有什么优势及不足？若在分娩时应用硬膜外镇痛，则剖宫产时通过增加局麻药浓度即可满足手术麻醉的需要。增加局麻药量并滴定式给药可获得满意的感觉阻滞平 面。滴定式硬膜外给药可使交感阻滞平面更可控，低血压及子宫胎盘血流 量减少的风险随之降低。硬膜外麻醉较脊髓麻醉相比，感觉及运动阻滞的程度均稍弱。硬膜外麻醉的不足包括起效慢，所需局麻药剂量大，偶有片状阻滞无法满足手术需要，硬膜外导管误入蛛网膜下腔或血管可致全脊髓麻醉或全身中毒。此外意外穿破硬膜的患者中有50%～85% 可遭遇头痛。
15 如何实施脊髓硬膜外联合麻醉？优势是什么？脊髓硬膜外联合麻醉技术可通过脊髓硬膜外联合穿刺针实施，也可通过分别行硬膜外及蛛网膜下腔穿刺来实现。应用脊髓硬膜外联合针时，首 先使 Tuohy 针经阻力消失技术到达硬膜外腔，然后置入一长（120 mm）、 细（24 ～ 27 G）、空心的脊髓麻醉针，穿破硬脊膜，直至看见清亮的脑脊 液流出。随后向蛛网膜下腔注入脊髓麻醉剂量的局麻药（必要时辅助麻醉 性镇痛药），将脊髓麻醉针拔出。最后置入硬膜外导管。这种复合技术的优点为起效快，麻醉效果确切，应用硬膜外导管可延长麻醉时间，并可用于术后镇痛。
16 列举剖宫产全身麻醉的适应证。● 胎儿极端窘迫（产妇无有效的硬膜外导管）
● 明显的凝血病● 区域阻滞不全● 产妇急性低血容量 / 出血● 患者拒绝区域阻滞麻醉
17 麻醉医生在实施剖宫产全身麻醉时需考虑什么？如何实施？孕产妇困难插管、快速去氧合及误吸胃内容物发生的风险均增加。实施麻醉时的目标为使产妇风险及新生儿抑制的风险降至最低，具体实施为： 监测产妇，产妇预给氧时，消毒腹部皮肤。当产科医生准备就绪，准备切皮时，麻醉医生实施快速序贯诱导并辅以环状软骨压迫，确保气管导管到位后 开始切皮。常用的诱导药物包括硫喷妥钠、氯胺酮、丙泊酚及依托咪酯。肌松剂大多数患者选用琥珀胆碱（1～1.5 mg/kg）。为避免胎儿取出前产妇术中知晓，可吸入50%氧化亚氮及低浓度卤化吸入麻醉药（0.5 MAC）。高浓度吸入麻醉药可致子宫松弛，导致出血增多。 新生儿取出后，可增加氧化亚氮浓度，应用阿片类药物。苯二氮䓬类及肌松剂由麻醉医生斟酌使用。若子宫收缩无力，则需降低吸入麻醉药浓 度，也可应用缩宫素帮助子宫收缩。手术结束后，充分吸引口腔及气道， 确保患者恢复肌力及意识后再拔除气管导管。
要点：产科麻醉与镇痛1.产妇静脉应用的阿片类药物极易通过胎盘，使胎心变异性降低。此外静脉阿片类药可致新生儿呼吸抑制及神经行为改变。
2.静脉患者自控镇痛应用小剂量药物能更好地缓解疼痛、使患者满意度增高、产妇呼吸抑制风险小、止吐药需求小。3.对于大多数产妇，硬膜外镇痛有效，可减少母体内儿茶酚胺水平，从而改善子宫胎盘灌注。产科医疗管理过程中，镇痛非常重要。4.硬膜外麻醉的禁忌证包括：患者拒绝、凝血病、未控制的出血、颅内压增高、穿刺部位感染。相对禁忌证为：产妇全身感染、后背部手术置入金属器械、某些神经系统疾病。5.布比卡因、罗哌卡因、利多卡因及氯普鲁卡因是产科麻醉常用的局麻药。6.剖宫产时应用脊髓麻醉可提供完全的感觉及运动阻滞，操作相对容易， 起效快，没有局麻药中毒的顾虑。
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