如何理解失眠诊疗中的“轻诊断重治疗”
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-24 23:07 编辑以下文章来源于青菜睡不醒，作者蔡青
引言最近写的关于失眠指南解读的文章里提到了类似“轻诊断重治疗”的观点（欧洲失眠指南：2023年失眠诊断和治疗最新进展解读），可能会引起一些误解，在这里补充一下对这个观点的理解。首先要声明的是，“轻诊断重治疗”绝对不是忽视诊断，随意诊断。
以下内容仅代表个人观点1.诊断和诊断名称的局限性
假设一名患者的客观病情是一个圆（图1.A）；
因为每个人都存在偏见，失眠又是一个比较主观的疾病，加上病情本身会变化发展，即使患者本人对自己病情也不会完全了解。假设在理想状态下，患者和家属能够清晰地表达自己的病情，医生们也有足够的学识，可以与患者和家属充分交流，并仔细观察患者的行为和表情，并完成相关检查，那么我们可以得到一个比较接近客观病情的主观病情（图1.B）。
之后，我们期望从“诊断名称库”中寻找一个“完全符合患者客观病情”的诊断名称来概括患者的情况以及制定治疗方案。然而，实际情况是，我们只能找到与主观病情部分符合的一个或数个诊断名称（图1.C）。
也就是说，诊断名称其实只是概括了主观病情，这个“概括”可以让之后的病情解释和制定治疗方案有了一个简洁的商讨对象，而不是繁琐的细节描述，但这并不能完全反应患者的客观病情。
因此，如果我们能很接近客观病情，诊断和诊断名称确实没那么重要，因为诊断本身就是有局限性的。这是本文最重要的观点，如果已经知道了，或者悟性足够高，或者赶时间的话，下面的可以不用看。
2.诊断对治疗方案的影响这一段我们通过几个问题来阐述。
问题一：医生，我这症状到底是“植物神经功能紊乱”、“神经官能症”、“神经衰弱”、还是“焦虑症”？
说实话，要把这四个病解释、分辨得很清楚几乎是不太可能的，因为这几个病在病因、临床表现和辅助检查方面有很大一部分是相同的，由于治疗方法也是相似的，所以临床上更多地是把这几个病作为一个“疾病谱”对待。因此，当诊断不影响如何治疗时，就没必要非要确定是哪个诊断。
问题二：这个医生说我是“中度焦虑，轻度抑郁”、那个医生说我是“焦虑、抑郁状态”、还有医生说我就是焦虑，抑郁不明显，谁说的是对的？
在失眠相关疾病中，这类问题会特别多，因为这类疾病变化很多很快，而且诊断也大多是主观的。患者在不同状态的时候去看不同的医生，很有可能得到不同的诊断，而且在接受治疗后，诊断又会相应变化。因此，我们应该独立判断，并且帮助患者认识到“现在是什么问题”以及“如何解决现有问题”，而不是纠结于“之前诊断了什么”。
问题三：我每到周日和周一晚上就睡不好，第二天没什么精神，其他时候没问题，是不是失眠，要不要治疗？
这种情况其实达不到失眠的诊断标准，但确实又给患者造成了困扰，不干预的话病情也可能会进展，此时的准确诊断反而成为了限制治疗的标准。这种情况下，是否要确诊为某个疾病并不重要，总不见得让患者回去等到1周失眠3次以上的时候再来治疗吧？
因此，当我们已经发现问题，也知道该如何解决问题的时候，钻牛角尖地追求精确诊断是非必要的。
3.诊断标准的不统一
和别的疾病不太一样，目前国际上睡眠相关疾病的诊断标准有3套，包括《国际疾病分类第11版》（ICD-11）、《精神疾病诊断与统计手册第5版》（DSM-V）、《国际睡眠疾病分类第3版》（ICSD-3）。对于相当一部分疾病，3套诊断标准之间并不统一，各有各的侧重点，到底哪套标准最准确，最好用也没有定论，所以没必要纠结到底用哪个诊断标准。
4.诊断有时也是一种伤害
“焦虑”、“抑郁”、“精神病”、“心理有问题”，这些标签本身会对部分患者和家属造成很大的困扰，尤其是对儿童、青少年和“社会精英”。即使他们知道自己存在精神心理方面的问题，也不愿意去精神科就诊，以至于辗转综合性医院的其他科室。对于某些疾病，明确的诊断会让患者家庭受到来自社会方方面面的“关心”，可能还会加重疾病。此时，一个中性的，模糊的诊断可以降低患者的病耻感，提高信任度和治疗依从性。
总结“轻诊断重治疗”是指在对患者病情充分了解的基础上，不机械地套用诊断标准对患者进行诊疗，而是切实解决患者实际问题的一种为患者负责的诊疗态度，不是“诊断不清就随意治疗”。
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