术后低血压，不要一上来就只知道使用血管加压药！
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-26 12:49 编辑以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组
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『术后低血压』是大手术术后常见的并发症，一定程度上增加了患者术后死亡率以及肾损伤和心肌损伤的发生率。血管加压药通常用于治疗术后低血压，但是除了维持看似漂亮的血压数值外，是否真的能使患者有所受益还有待商榷。一些综述性研究总结了成人非心脏、非产科手术后血管加压药的使用、影响和作用机制，或许可以为临床带来些许参考。
术后低血压
随着手术人群年龄的增长及合并症的增多，使术后低血压的风险逐渐增加。尽管手术和麻醉技术方面都取得了长足进步，但术后死亡率仍然没有降低，术后30天死亡率为1.5%，术后一年死亡率上升至6.9%。
术后低血压可能是其中一个重要的危险因素，与年龄、手术类型或合并症等其他相关因素相比，手术低血压这一因素相对是可以改变的。
对于术后低血压，尚无一致的诊断及治疗方法。最近的一项系统综述认为，血管加压药物的使用与较低的器官功能障碍风险相关。另一项随机对照试验认为，在低血压高危患者中使用血管加压药物能降低术后并发症的发生率和死亡率，但是缺少其他相关高质量研究结果。
因此，近期的系统综述对非心脏、非产科手术后使用血管加压药物治疗低血压进行了系统回顾。主要目的是了解支持使用血管加压药物治疗术后低血压的证据质量，同时也旨在描述血管加压药物治疗术后低血压的临床应用，并总结常用的术后低血压原因诊断策略和术后低血压患者中最常见的生理障碍。
最终共纳入分析了24项研究，包括7项随机对照试验、2项前瞻性队列研究和15项回顾性队列研究。
结果分析发现，临床医生常经验性使用血管加压药，缺少关于低血压原因的确切证据，并且支持血管加压药物用于术后低血压的证据通常质量较差，无法得出关于血管加压药和手术预后因果关系的结论。
血管加压药物在手术患者中的作用、适应症和益处仍有很大的不确定性，需要进一步的研究调查术后低血压和阴性结果之间的联系。需要充分辨别导致术后低血压的原因，探究血管加压药对临床结果的影响，以及不同药物治疗结果的潜在差异和使用血管加压药的方案。
血管加压药
应用血管加压药的有效性仍存在相当大的不确定性。往往高龄及ASA分级高的患者需要血管加压药物治疗术后低血压。研究发现最常用的血管加压药是去甲肾上腺素，这意味着多数接受血管加压药物治疗的患者是在重症监护的情况下。
其中一项研究比较了去甲肾上腺素和麻黄碱两种不同的血管加压药物，但该研究也使用了不同的给药策略(连续输注vs间歇给药)，因此该比较的普适性与任何其他药物之间的两两比较是有限的。
只有两项研究报道了口服血管加压剂(米多宁)的使用，说明了在非心脏手术后口服血管加压剂的安全性和效用方面的文献存在差距。
血管加压药对术后并发症的影响因研究方法而异，既往随机对照试验报告血管加压药能减少术后并发症并且降低死亡率，但观察性研究发现使用后并发症发生增加。
术后低血压的可能原因
在术后低血压的可能原因分析中，共有22项研究表明是由血管舒张引起的，其中7项研究认为是手术应激导致的血管舒张，6项研究认为是麻醉药物导致的，3项研究认为是感染和败血症的结果。另外还有1项研究认为是体位性低血压引起，可能与与肾上腺功能不全有关。除了血管舒张的因素，研究认为合并心律失常、心源性休克和低血容量也是术后低血压的主要病因。
对于术后低血压的病因剖析，多数研究仅是推断而并没有进行更进一步的检查。例如，一项推断是麻醉药物引起血管扩张进而导致低血压的研究中并没有测量麻醉药物的浓度，因而缺乏说服性。
在临床中，大多数临床医生通过经验性临床判断来确定导致患者低血压的主要原因，同时缺少相关文献研究，因此在临床实践中，医生需要认真分析低血压的原因，并找出相关的临床证据支持自己的判断。
总结
使用血管加压药治疗术后低血压的证据范围有限，血管加压药通常只在临床初步评估后才使用。目前迫切地需要高质量的临床试验，以确定血管加压药在预防和治疗术后低血压及相关并发症方面的作用，同时结合导致术后低血压的原因并继续扩大研究也许能够带来更大的临床意义。
参考文献
Douglas N, Leslie K, Darvall JN. Vasopressors to treat postoperative hypotension after adult noncardiac, non-obstetric surgery: a systematic review. Br J Anaesth. 2023 Nov;131(5):813-822.
Saugel B, Sessler DI. Perioperative Blood Pressure Management. Anesthesiology. 2021 Feb 1;134(2):250-261.
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