脉压变异率（PPV）和每搏变异率（SVV）在循环监测中的应用——探寻变异之道（二）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-26 13:00 编辑以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者夏妙芸 陈彬彬
上期精彩内容：脉压变异率（PPV）和每搏变异率（SVV）在循环监测中的应用——探寻变异之道（一）
PPV和SVV临床应用案例分析Atsuko Kato等学者2曾分享一例嗜铬细胞瘤危象患者的术中血流动力学监测的病例报告。一名42岁男性（身高175厘米，体重61.8公斤），无慢性疾病史和家族史。他在饭后出现颞部头痛和恶心，流汗，收缩压达到180毫米汞柱。进一步检查显示尿去甲肾上腺素排泄水平升高，为6460μg/d（比正常上限高出约40倍）。CT 图像显示他的右肾上腺有一个 4.6 cm的圆形肿块。
患者计划进行择期手术切除，并联合使用盐酸布那唑嗪、甲磺酸酚妥拉明和卡维地洛进行治疗。然而约 3 周后，患者突然出现呼吸困难，持续发热高峰在38.9 °C，疑似细菌性肺炎，给予广谱抗生素无效，PaO 2为 69 mmHg ，立即给与面罩吸氧 5 L/min。胸片和CT图像显示双侧浸润和支气管充气征，提示肺水肿。肝转氨酶血清浓度升高，提示肝功能不全。患者被诊断为嗜铬细胞瘤多系统危象，可能在短时间内造成永久性器官损伤，因此手术医生决定进行紧急双侧全肾上腺切除术。
到达手术室时，生命体征如下：动脉血压（ABP） 144/78 mmHg，心率109 次/分钟（窦性心律），SpO295%（通过面罩的氧气流量低于5 L/min），体温 38.7°C。通过靶向控制输注诱导全身麻醉，效应浓度为2.5μg/mL丙泊酚、200μg芬太尼和40mg罗库溴铵，气管插管后连续输注丙泊酚（在手术期间始终设置为2.6μg/ mL，双光谱指数控制在45-63）、瑞芬太尼（始终设置为0.25μg/ kg / min）以及间歇性补充罗库溴铵来维持全身麻醉。将桡动脉导管连接到FloTrac™传感器以测量动脉波形和每搏体积变化（SVV）。连续输注甲磺酸芬托拉明、盐酸兰地洛尔和前列腺素E1以稳定血压和心率。当外科医生开始操作右肾上腺时，ABP飙升至218/113 mmHg，立即推注了甲磺酸酚妥拉明。右肾上腺血管结扎后，ABP降至70/30 mmHg，SVV从8%跃升至17%，可能是由于全身血管舒张和低血容量。连续输注去甲肾上腺素 （0.05–0.2μg/kg/min） 联合快速输注 1000 mL 白蛋白及液体后血流动力学之间稳定，ABP 升高至 91/50 mmHg，SVV恢复至 10% 以下。
手术后，患者在重症监护室（ICU）通气3天，去甲肾上腺素逐渐减量，此后循环血流动力学稳定。术后第4天（POD）拔管后，他于POD 5被转移到病房，并于POD 14顺利出院。
在嗜铬细胞瘤患者中，通常难以准确估计容量状态。在该案例中，SVV在手术的前半部分偶尔会颤动，但其变化过程与右肾上腺血管手术时的ABP基本一致。肿瘤去血管化后SVV立即急剧增加，随后随着白蛋白溶液的快速输注逐渐减少，此后SVV稳定。这一观察结果反映SVV的值是可靠的。
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