点赞！3岁小儿巨大颌面部肿瘤切除，麻醉医生这样做...
在他以前，手术是一种痛苦；从他以后，科学战胜了疼痛。
——纪念美国麻醉医生莫顿
2017年9月18日，真是一个难忘的日子，也是一个令我们北大国际麻醉科所有人心情跌宕起伏的一天。麻醉科配合口腔颌面外科，加上血管外科、耳鼻喉科及ICU等多个科室共同努力，完成了一例麻醉插管难度极高、手术难度大、出血多、围术期风险高级别的“左侧颌面颈部巨大纤维瘤”手术。患儿，女性，3岁，身高93cm，体重13kg，是一个非常活泼可爱的小家伙，喜欢拍照和看动画片。刚出生时父母无意间发现左耳前发现一黄豆粒大的肿物，3年的时间，左侧颈部纤维瘤肿块迅速生长，最大直径达16cm，突入口腔并挤压推移舌头右移，结构明显受压，气管也严重右移且受压变窄。
手术要不要做？什么时候做？能不能安全完成？术前经过数次多学科会诊（MDT）未能达成共识，部分医生出于安全考虑以及其它医院这类手术的不良结局建议放弃手术。首先，麻醉的第一关：患儿建立有效人工通气就存在很大困难与风险，同时手术的风险也极大，一旦结局不好患儿家属能否理解？然而，肿块近半年增长迅速，患儿左侧眼睑已经出现水肿（淋巴回流受阻），随着肿块的继续生长，进一步会导致脑水肿等并发症；近来，患儿深睡眠时开始出现鼾症，偶有呼吸暂停，随着肿块对气管和咽喉部组织的进一步压迫，再发展下去引起窒息进而引起更悲惨的结局。经过多轮讨论及充分准备决定施行手术。作为手术患者生命守护神的麻醉科，对此次手术给与积极支持高度重视。刘鲲鹏副主任医师术前还对患儿气道进行了3D打印，以协助评估气道状况，口腔颌面外科对颈部血管进行了重建，多科共同对麻醉困难插管、急救复苏策略及术中可能的突发事件以及术后并发症的处理制定了完备的预案。这个辗转了多家大型医院未能成功得以救治的患儿，于2017年9月18日在我院多学科（口腔颌面外科、麻醉科、血管外科及耳鼻喉科的共同协作下，历经艰苦的13余小时，成功完成了这一复杂凶险手术。这是口腔颌面外科的非常有价值的标志性手术，也是麻醉风险极大的手术，值得记录。
手术日的清晨，副麻崔晶大夫早早来到术间，作精细的术前麻醉准备。刘鲲鹏副主任医师利用纤维支气管镜对患儿进行气道评估，姚兰主任主持，麻醉科全体成员再一次对患儿围术期麻醉方案进行梳理，对小儿困难气道处理工具和应急抢救流程进行再检查。护理部王芳副主任和高建萍护士长主持全体护士成员也进行充分的术前准备。
小儿困难气道工具如：小儿直接喉镜、可视喉镜、纤维支气管镜、纤维硬镜、喉麻管等处于备用状态。
患儿8:15入室，非常有爱而贴心的护士给患儿播放了动画片，小家伙一点儿也没有哭闹，非常配合。
随后建立了两条外周静脉，术前30min肌注阿托品，9:00开始麻醉诱导，姚兰主任建议保留自主呼吸下进行气管插管，静脉给予氯氨酮镇静镇痛，喉麻管充分表麻，并通过特制的鼻咽通气道间断吸入七氟醚。
各位主麻完成自己的分管工作后纷纷前来帮忙，姚兰主任给大家进行了明确分工：秦学伟、张永强、汤义主治医师负责递送物品辅助气管插管；赵欣麻醉护士长负责确保静脉通路通畅，生命体征实时监测，有异常及时汇报；王军主治医师负责需要时静脉用药；彭树飞主治医师辅助吸引口腔分泌物；索利斌副主任医师和曾毅麻醉护士负责药品及插管工具的换取；副麻崔晶住院医师负责麻醉记录及问题汇报……大家配合得紧张而有序。
刘鲲鹏副主任医师在纤维硬镜下进行气管插管，患儿分泌物较多，口腔空间几乎全部被肿物占据，气道结构严重变形，严重影响插管视野。
历经几番周折，在直接喉镜和纤维硬镜的辅助下终于置入气管导管，监护仪上也出现不规则呼末CO2波形，但患儿胃部随之隆起，气管导管是否位于气管内？大家出现了争议，考虑到多次反复的插管会引起严重的喉部水肿，最后姚兰主任建议请介入血管外科在X线透视下辅助确定气管导管的位置。
经确定气管导管在食道内，X线透视下发现正常气管插管路径出现两处拐弯，于是麻醉科与血管外科商议，是否可以在X线引导下实施气管插管？先将导丝置入气管，再顺导丝置入气管导管？血管外科同意进行尝试，经过两次尝试，最后血管外科成功置入JB2导管，刘鲲鹏副主任医师将4#普通气管导管顺利推送入气管内。
确定气管导管位置置入无误的那一刻，所有医务工作者都激动不已，这场战争才刚刚开始，接下来面临的将是整个团队的挑战，麻醉科医师首先顺利置入了中心静脉和有创动脉。
接下来血管外科进行了介入栓塞治疗，由于肿物巨大血运丰富，又是小儿血管较细，历经三个余小时完成主要血管栓塞。
不知不觉已经下午，考虑到颈部纤维瘤手术难度系数极高，患儿体重较小，对缺血缺氧耐受都较差，麻醉科魏越主治医师给患儿做了脑氧饱和度监测，以便更好更确切的指导术中麻醉管理。
颌面外科手术历经5小时，颌面外科医师最后切除了大部分肿物，肿物重约1.6kg，预计四周后施行放性粒子植入术。
手术医生是救命的，麻醉医生是保命的由于肿物与颈部神经、血管毗邻，术中手术的牵拉、压迫及出血，几次造成循环的剧烈波动，血压最低40/30mmHg，除颤仪处于备用状态，术中出血900ml，对于仅13kg的患儿，这几乎相当于全身的总血容量，麻醉医生术中输注了浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原等血液制品，谨慎纠正各项指标。
为了防止术后肿胀导致呼吸困难，由耳鼻喉医生进行了气管切开术，由于患儿气道严重变形，解剖变异，气切也带来了巨大困难，最后成功建立有创气道。
由于患儿年龄较小，气管结构变形，置入深度稍有偏差，术后会引起肺不张，导管脱出等风险，置入气切导管后，在X线透视下对导管位置进行了准确调节。
肿物切除才仅仅成功一半，术后并发症这一关同样充满挑战，术后ICU的医务工作者对患儿进行了细心看护，转入当天未触及患儿右侧足背动脉搏动，血管外科、超声科会诊后给予了相应治疗建议，术后第一天患儿体温急剧升高，最高达39.7摄氏度，痰量较多，出现肺部感染，ICU医务人员进行了物理降温、抗感染、吸痰及雾化吸入等对症处理，麻醉科、口腔颌面外科医生，每天对患儿进行查体、病程汇报及记录。
术后第三天右侧足背动脉搏动逐渐恢复，2017年09月22日，患儿术后第四天，8:35am，由麻醉科、口腔颌面外科及ICU医生共同将患儿转运中心手术室，更换气管切开套管，手术历时1小时左右，手术过程顺利，术后带气管切开套管安返ICU。
2017年09月25日，患儿转入普通病房，肺部感染已得到控制，痰量明显减少，各项指标大致恢复正常，在爸爸、妈妈的陪护、鼓励下患儿开始下地行走，2017年10月11日转入北京大学口腔医院，进行后续植入粒子治疗，目前康复状况十分顺利。
PKUIH-anesthetist经过惊心动魄的手术治理过程，我们又挽救了一个小生命，这是一件非常有成就感的事情。救患者于危难是我们医护工作者义不容辞的工作，我们会在这条艰辛艰险的路上继续努力。我们预祝小家伙早日康复，茁壮成长，因为你健康，我快乐；性命所系，健康所托，我们将携手共进，砥砺前行，迎接下一个更大的挑战。
作者：崔晶 刘鲲鹏姚兰单位：北京大学国际医院麻醉科
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