俯卧位喉罩通气，是炫技还是硬核技术？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-4-8 21:22 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学
声门上气道(supraglottic airway, SGA)装置是一类能够插入咽部以实现通气、供氧和给予麻醉气体，而不需要气管插管的气道装置。对于麻醉，这些装置可用于初始气道管理，可在面罩通气困难时用于挽救性通气，以及用作气管插管的通道。
手术室中最常用的SGA是喉罩(laryngeal mask airway, LMA)及其类似装置，而其他SGA更常用于急诊科和院前气道管理(如，气管食管联合导管、喉导管和咽导管)。
而在临床中，SGA已用于在俯卧体位接受手术的患者，既可用于计划的气道管理也可用作挽救装置。许多情况下，患者在麻醉诱导和放置SGA前已自行取俯卧位。对于接受不需要肌松、手术时间短(如，直肠手术)的高度选择性人群(如，没有困难气道管理危险因素的患者)，往往才会选择在患者处于俯卧位时放置SGA。
方法：对 50 名连续接受俯卧位门诊手术的 ASA 1 和 2 级患者进行前瞻性研究。前 25 名患者在运输车上以仰卧位进行诱导麻醉，然后在气管插管后将患者翻面朝下。接下来的 25 名患者在接受麻醉前被要求舒适地俯卧。LMA 的诱导和插入是在他们已经处于俯卧状态时进行的。结果：俯卧位使用LMA时，既没有并发症，也没有气道丢失。第 1 组的诱导切开时间为 23.6+/-3.6 分钟（范围 21-37），第 2 组为 7+/-2.44 分钟（范围 5-15）（P<0.0001），第 2 组（LMA）定位所需的人力（将患者置于俯卧位所需的医护人员数量）大大减少（1.0 对 3.12+/-0.6 （范围 2-4；P<0.0001））。第 2 组的血液动力学参数也明显更佳。
这篇文章总结了俯卧位放置SGA的优点：
[*]诱导至切皮的时间缩短，摆体位所需的人力减少，手术结束时拔管所需的时间通常比ETT更短。
[*]自行摆放体位，患者可以确保颈部和头部处于舒适位置。这种方法与诱导后再将患者放置于俯卧位相比，患者或手术室工作人员损伤的机会可能更小，静脉内导管或气道装置脱出的机会可能更小。
[*]自行摆放体位时，俯卧位相关的血流动力学改变可能更少。
当然俯卧位放置SGA也存在一定的风险，包括：
[*]俯卧位时俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）可能需要更高的气道压力，因而增加了通气不足、漏气和/或胃充气的可能性。
[*]LMA的气道安全性不如ETT，而且在俯卧位下操作或替换都更加困难。
关于俯卧位使用LMA的研究较少，在业内也一直存在争议，大家更多的是担心其风险性。我们一起来学习几篇对其风险性的评估的相关研究报道。
▲ 这项回顾性研究纳入了245例在俯卧位放置LMA ProSeal的患者，该研究报告LMA成功用于了所有患者且没有出现并发症。根据该机构的方案，有8例患者在一次盲插不成功后，使用喉镜引导探条放置了LMA。
▲ 此项前瞻性研究在接受背部手术的患者中比较了i-gel SGA和LMA Supreme。当患者处于俯卧位时，插入装置。尽管插入i-gel时需要尝试更多次，但该装置能够提供更高的气道密封压。而使用纤支镜观察时，并未观察到差异。研究人员得出结论，两种装置也可以安全地用于在俯卧位下接受腰部手术患者的气道管理。
▲ 一项前瞻性研究纳入了73例自行摆好俯卧位，然后接受麻醉诱导和放置LMA的患者，结果显示1例患者发生喉痉挛，9例患者需要加深麻醉后才能插入LMA。4例患者出现LMA位置不当，其中1例缺齿患者在整个手术过程中都必须用手帮助LMA处于正确位置。
▲ 本前瞻性研究纳入2013年2月至2014年7月的患者。患者自行俯卧位后，进行全身麻醉并放置 LMA。使用第二代 LMA 类型（Supreme™、iGel™ 和 Proseal™），所有患者均采用机械通气。手术结束时，以俯卧位或仰卧位移除 LMA。记录 LMA 插入尝试次数、容量泄漏、气道峰值压力和并发症，直至手术后 2 小时。
参考文献6 图
结果发现，第一次尝试 LMA 放置的有效率为 85.1%，第二次尝试的有效率为 100%。需要第二次尝试 LMA 放置的原因是吸引管无法前进、泄漏较多且无法通气。机械通气被认为是有效和安全的，最大气道峰值压力为 17.9 ± 5.5 cm H2O，最大漏气量为 47.7 ± 31.2 ml。6 名患者 (9%) 出现通气不足、支气管痉挛和喉痉挛等并发症。记录的其他“轻微”事件包括手术结束时 LMA 中存在血液以及 Supreme™ LMA 刚性部件造成牙龈损伤。
上述研究中发现的并发症与文献中描述的仰卧位并发症相似，并且与麻醉医师以往的经验有关。麻醉深度调整改善了所有发现的并发症。观察了俯卧位使用 LMA 的有效性和总体安全性，允许根据麻醉科方案在选定的患者中进一步使用。争议归争议，技术在身，才有选择说“NO”或“YES”的权利。
所以，如果需要放置俯卧位SGA，采取怎样的策略才是安全的？
[*]仅将俯卧位SGA用于无困难气道管理的危险因素、颈部活动不受限且将接受不需要肌松作用的短时手术(如，痔切除术、直肠瘘管切开术)的患者。
[*]帮助患者自行摆放体位，使患者头部偏向一侧，颊放置于枕头或头托边缘，从而使我们可以不受限制进行面部和口腔操作。
[*]为在必要时迅速将患者转为仰卧位进行气道管理，整个麻醉诱导过程及诱导后，移动病床应一直放在手术室中，直至麻醉医师明确同意可以将其移走。
[*]在放置SGA前，要先进行常规气道管理中的预吸氧，诱导麻醉，并证实面罩通气能力。
[*]按照常规方法置入SGA和确认通气能力。
▌参考文献：TDingeman RS, Goumnerova LC, Goobie SM. The use of a laryngeal mask airway for emergent airway management in a prone child. Anesth Analg 2005; 100:670.
Weksler N, Klein M, Rozentsveig V, et al. Laryngeal mask in prone position: pure exhibitionism or a valid technique. Minerva Anestesiol 2007; 73:33.Brimacombe JR, Wenzel V, Keller C. The proseal laryngeal mask airway in prone patients: a retrospective audit of 245 patients. Anaesth Intensive Care 2007; 35:222.Kang F, Li J, Chai X, et al. Comparison of the I-gel laryngeal mask airway with the LMA-supreme for airway management in patients undergoing elective lumbar vertebral surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2015; 27:37.Ng A, Raitt DG, Smith G. Induction of anesthesia and insertion of a laryngeal mask airway in the prone position for minor surgery. Anesth Analg 2002; 94:1194.Araújo M, Saraiva A, Nunes CS,et al. (2015) Laryngeal Mask Airway in Prone Position in Ambulatory Surgery: A Prospective Observational Study. J Anesth Clin Res 6:534.
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