秒“懂”系列 | 老年髋部骨折围手术期容量管理的实战应用
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-4-18 13:58 编辑以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者陆立基、罗瑞敏
老年患者常伴有多种基础疾病，围术期的容量管理对于手术的成功以及术后的快速康复有着重要意义。国内外文献报道，术中完善高级血流动力学监测，使用多普勒超声或中心静脉压监测能优化围术期容量管理，使患者住院时间缩短。
老年患者髋部骨折手术期容量管理包括术前综合评估、术中输液和血制品应用以及术后补液等多个方面，《美国超声心动图学会和美国急诊医师学会的共识》提出，患者的血管内容量状态可通过左心室大小、左右心室功能、下腔静脉直径大小和呼吸变化来评估。其中床旁超声探查下腔静脉（ inferior vena cava，IVC）并测量其呼吸变异性作为一种快速、无创的监测方法，用于评估老年髋部骨折患者的容量反应性，可为围手术期液体管理提供指导。
01、下腔静脉最佳切面：剑突下切面
想通过下腔静脉呼吸变异度来判断患者容量负荷状态，首先要做的是把最佳的下腔静脉切面超声图像打出来，才能进行下一步IVC的测量及中心静脉压（CVP）的估算。IVC的长轴宽度及短轴横截面积测量是主流参考指标，长轴宽度测量有更多的文献支持。因此，我们的目标就是精准打出下腔静脉的长轴切面，理想超声解剖图如下：
1.体位及超声探头摆放
患者仰卧位或侧卧位，便捷式超声诊断仪，超声相控阵探头，频率2.5-3 MHz，将探头垂直置于剑突下，向下倾探头，显示四腔心。
2.逆时针旋转探头90°，可以看到下腔静脉汇入右心房，微调切面找到三大标志性结构：肝静脉、下腔静脉、右心房。
3.在距离右心房开口2cm处进行IVC测量（该处下腔静脉内膜之间垂直距离），并初步判断评估患者的容量状态。
IVC明显纤细，测量直径＜1 cm，提示容量欠佳。
IVC充盈且固定，测量直径＞2 cm，提示容量充足。
直径1~2 cm之间，需用IVC的呼吸变异率进一步估算CVP。
02、IVC随呼吸变异率测量
在超声的M模式下将采样线放置在右心房距离下腔静脉交接点约2cm处，启动M超并获取下腔静脉直径在随着呼吸变化的图像，然后分别测量最大直径（Max）和最小直径（Min），最终计算呼吸变异率来估算中心静脉压。
计算公式：变异率=（Max-Min）/ Max ×100%
变异率=（1.8-1.4）/ 1.8 ×100%=22%①用力吸气时，IVC直径≤2.1 cm 并伴随呼吸变异率>50％，CVP值为：0~5mmHg；(1mmHg=1.36cmH2O) ②IVC直径>2.1cm 伴随呼吸变异率<50％，CVP值为：10~20mmHg；③IVC直径≤2.1 cm伴随呼吸变异率<50％或IVC直径>2.1cm伴随呼吸变异率>50％，提示对应的CVP可能为：5~10mmHg，此时应考虑采用其他指标来估测CVP。
03、实战应用
76岁老年男性患者，因在家不慎摔倒致右髋部疼痛1天入院，术前诊断为：右侧股骨颈骨折。术前影像学检查以及实验室检查均提示老年退行性改变，血红蛋白116g/L，其余检查未见明显特殊异常。拟椎管内麻醉下行右侧人工股骨头置换术。
患者入室后常规吸氧连接心电监护，静脉补液通道通畅。麻醉操作依次为：有创动脉测压、患侧高位髂筋膜间隙阻滞以及单次蛛网膜下腔麻醉。选取L4-L5为穿刺间隙，给予0.5%轻比重罗哌卡因2.4ml。麻醉过程顺利，穿刺给药后保持左侧卧位15分钟，待麻醉平面固定后测量出麻醉平面最高到达T10平面。此时患者收缩压波动于130~120mmHg之间。左侧卧位经超声测量IVC图像如下：
经测量IVC直径约1.6cm，根据上述公式得出该患者IVC随呼吸变异率为22%，估算患者CVP约为5-10mmHg之间。结合患者禁饮禁食时间，考虑CVP处于相对正常范围，手术开始。
随着手术进行患者出现血压下降，收缩压波动在100~90mmHg之间。血气分析提示此时血红蛋白100g/L，综合分析考虑患者存在血容量不足情况。此时再次使用超声探查IVC图像如下：
经测量IVC直径约1.1cm，根据上述公式得出该患者IVC随呼吸变异率为58%，估算患者CVP约为0-5mmHg（0-6.8cm H2O）之间。对比手术开始前有较为明显的改变，此时提示患者容量欠佳，需要积极输液治疗。
经过积极输液治疗以及短时间应用血管活性药物后，患者血压回升，在停止使用血管活性药物后，收缩压波动在120~110mmHg之间。手术总用时约90分钟，术中出血200ml，术中总输液胶体500ml，晶体1000ml。术毕再次使用超声探查IVC图像如下：
经测量IVC直径约1.7cm，根据上述公式得出该患者下腔静脉随呼吸变异率为25%，估算患者中心静脉压约为5-10mmHg之间。对比术中有明显改善，输液治疗有效。患者术后生命体征平稳，安全返回病房。
04、总结• 超声测量下腔静脉直径可以作为围术期一种快速、无创的容量监测方法。而下腔静脉的呼吸变异率，可以评估老年髋部骨折患者的容量反应性，可为患者围手术期液体管理提供指导。• 超声图像中的下腔静脉直径与中心静脉压的关系也存在个体差异，在两极分化的极端情况中，这个预测结果相对比较准确，在临床工作中需要结合患者的临床表现来综合评估。• 超声测量下腔静脉的图像相对来说容易获得，入门难度相对较低而且可以通过术中多次连续测量来提高容量管理的指导意义。•下腔静脉超声图像的获取，与操作者技术水平以及患者的自身因素也有一定的关系。在动态测量过程中，需保持患者处于同一体位，未出现明显心律异常，且始终保持自主呼吸(机械通气时测量方式及标准与本文方式略有差
异)，否则测量数据可能会出现较大偏差，从而影响对患者的容量评估。
床旁超声扫查长轴下腔静脉作为一种容量评估的方法，也必须要结合患者的具体临床表现以及其他检查结果，才能帮助我们做出正确的临床决策。超声作为一种便捷而无创的工具，希望在日后的日子中，我们能够更加熟练地运用起来，为患者保驾护航。
作者简介
参考文献
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