围术期不同阿片类药物的副作用概况:——有何区别？能减少吗？
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-4-26 23:33 编辑阿片类药物常用于急性术后疼痛治疗，尤其适用于引起中重度疼痛的手术的疼痛治疗。阿片类药物的镇痛作用是通过中枢神经系统中的μ、κ和δ阿片受体介导1。然而，阿片类药物与多种阿片类药物相关的不良事件（opioid-related adverse events, ORAEs）相关，这些不良事件可能使患者遭受巨大痛苦并影响其术后恢复，如恶心和呕吐、便秘、尿潴留、术后肠梗阻、睡眠障碍和谵妄。此外，一些ORAEs如呼吸抑制和镇静等，可能危及生命2。通常认为，不同的阿片类药物可能表现出不同的副作用。当患者镇痛效果欠佳或出现ORAEs时，临床医生常需要更换阿片类药物的类型。
由于常用的阿片类药物如吗啡、氢吗啡酮和芬太尼表现出不同的药理学性质，因此根本问题在于是否有证据表明，使用等效剂量不同类的阿片药物是否会出现不同的镇痛效果和副作用。有趣的是，有研究就临床医生常见的这个难题提供了证据。一项关于恶心呕吐、瘙痒、镇静和呼吸抑制副作用发生率的荟萃分析显示，吗啡和氢吗啡酮在这方面的发生率相似3。另一项关于镇痛效果的荟萃分析显示，在治疗各种急性和慢性疼痛时，氢吗啡酮的镇痛效果略优于吗啡，而两种药物在恶心、呕吐和瘙痒方面的发生率相似4。这项荟萃分析中的两项随机对照研究特别关注了静脉使用阿片类药物治疗术后疼痛的情况5,6。在这两项研究中，氢吗啡酮和吗啡的镇痛作用和副作用相似4-6。有趣的是，在其中一项随机对照试验中，与吗啡组相比，氢吗啡酮组的患者认知功能较差，但患者情绪更好，愤怒、敌意等不良情绪更少6。另有研究比较了氢吗啡酮和吗啡硬膜外给药用于术后镇痛的效果7。Chaplan及其同事进行了一项成人非产科大手术的随机对照试验，给予患者腰段硬膜外腔注射氢吗啡酮或吗啡8。两组患者镇痛效果相似，患者镇静和恶心发生情况相似，然而，氢吗啡酮组患者在术后第1天严重瘙痒症状明显较轻，并且术后第2天还有进一步减轻的趋势。Goodarzi 9报道了一项儿童骨科手术硬膜外镇痛的随机对照试验，结果发现氢吗啡酮能更少的引起呼吸抑制、嗜睡、瘙痒和尿潴留等副作用。
正如最近一期《英国麻醉学杂志》所报道的，Shanthanna及其同事10进行了一项大型多中心随机对照研究，观察氢吗啡酮与吗啡是否存在差异，因为先前的证据表明氢吗啡酮可能略有优势。该项研究中，发生中重度疼痛的日间手术患者在术中和术后使用短效阿片类药物（瑞芬太尼、舒芬太尼或芬太尼）后随机接受氢吗啡酮或吗啡治疗。该研究的主要结局指标是统计镇痛效果满意且只发生轻微呕吐（satisfactory analgesia with minimal emesis, SAME）患者所占的百分比。SAME定义为疼痛评分在数字评定量表中≤4分（满分10分），术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）在语言描述量表中＜2（满分4分）。次要结局指标包括两组患者严重瘙痒、过度镇静和呼吸抑制等阿片类副作用的发生率。术后24小时随访患者的平均疼痛评分、需要干预的重度恶心呕吐发生情况，以及患者是否需要急诊就诊或再次入院。尽管先前证据表明，氢吗啡酮在该患者群体中比吗啡稍有优势，但该作者的结论是，两种阿片类药物在实现SAME方面没有差异，其所分析的副作用和术后24 小时的转归也没有差异10。这项研究规模更大，并且与既往两项RCT结论一致，即氢吗啡酮和吗啡静脉注射用于急性术后疼痛时，镇痛效果和副作用发生情况相似5,6。这项工作强化了氢吗啡酮和吗啡在围手术期可以达到同样镇痛效果且副作用无差异的理念。
一项类似但规模较小的研究比较了吗啡与芬太尼用于日间手术术后镇痛的效果11。芬太尼和吗啡同样能够发挥镇痛效果，但芬太尼组的疼痛评分往往更高，需要给予更多的口服镇痛药补救。住院期间两组患者恶心呕吐、镇静、头晕等不良反应相似，但吗啡组患者出院后恶心呕吐的发生率较高11。一项荟萃分析显示，芬太尼的整体副作用发生率与氢吗啡酮和吗啡相似，但有显著降低镇静(未在研究中论证)和恶心呕吐(与研究一致)的趋势3。与吗啡相比，芬太尼是一种短效阿片类药物，这也许可以解释为什么本研究中芬太尼更需要补救性口服药物镇痛。其较短的作用时间和药代动力学也可以解释为什么其具有较低的镇静和恶心呕吐的倾向。特定阿片类药物对PONV的影响是否存在内在差异尚未完全研究清楚。然而，瑞芬太尼是一种目前常用于术中的阿片类药物，由于其能够被快速降解为无活性的代谢物，被认为可能与PONV的风险较低有关。
一项小型研究显示，与芬太尼相比，在TIVA术中使用瑞芬太尼比使用芬太尼的患者PONV发生率更低12。相比之下，几项大型研究显示，术中使用瑞芬太尼和芬太尼时，PONV发生率相似13-15。无论何种特定的阿片类药物，术后使用通常会以剂量依赖性方式增加PONV的风险，并且该作用会随着阿片类药物的使用而持续存在。
术后谵妄（postoperative delirium, POD）的风险也可能因使用的阿片类药物种类而异。POD表现为经历了手术和麻醉的患者出现注意力和集中力的急剧变化。POD的发生率从9%到87%不等，这取决于包括年龄和手术类型在内的许多因素20。最近的一项系统性综述评估了特定阿片类药物是否对谵妄的发生风险有影响21。尽管纳入的大多数研究质量较低，但在所测试的阿片类药物中，氢吗啡酮或芬太尼的使用似乎可以降低该风险21。
为了减少围手术期阿片类药物的总消耗量，并可能减少ORAEs的发生，一些研究对具有N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗作用的长效阿片类药物美沙酮的术中使用进行了研究。最近一项针对接受后路脊柱融合术的患者的研究比较了术中静脉注射美沙酮和静脉注射氢吗啡酮。接受美沙酮治疗的患者术后至术后第3天的阿片类药物需求减少，疼痛评分降低，患者满意度更高22。在减重手术患者人群中，与芬太尼相比，静脉注射美沙酮可降低疼痛评分、减少恶心和呕吐，并减少阿片类药物的消耗。有趣的是，在术后3个月，接受美沙酮治疗的患者手术瘢痕部位的诱发痛也往往较少23。在一项针对日间手术人群的剂量递增研究中，患者接受单次静脉注射美沙酮或多种其他阿片类药物。接受美沙酮治疗的患者在PACU中的阿片类药物总消耗量减少，出院后口服阿片类药物的使用量也相应减少24。
在围手术期，麻醉医师在处理接受手术的患者时，要平衡考虑许多因素和担忧。对于引起中重度疼痛的手术，术中和术后通常选择阿片类药物镇痛。麻醉医师通常不会对围手术期使用阿片类药物的选择进行广泛评估，除非某种阿片类药物不可用、患者存在某些阿片类药物的禁忌症或者患者对某种特定阿片类药物过敏。在术后镇痛治疗中，常见的ORAEs可能会造成显著的后果。目前尚且缺乏高质量的证据表明围手术期常用的阿片类激动剂能表现出显著不同的副作用特征，特别是在围手术期。
Shanthanna及其同事的研究表明，阿片类药物在产生同样镇痛效果的前提下副作用不具有显著差异，如氢吗啡酮和吗啡10。因此，减少其副作用应侧重于减少阿片类药物的使用，包括多模式非阿片类镇痛药、联合区域阻滞和椎管内麻醉，以及减少术后补救镇痛中阿片类药物的使用25-28。有一类新的阿片受体特异性配体药物正在开发中，有望减少ORAEs的发生，但其在围手术期中的作用效果还有待确定29-31。
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本文译者：艾章然END
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