亮点分析 | 急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议(2024版)
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-5-15 00:18 编辑以下文章来源于肺超声，作者赵浩天
引用格式：急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议.疑难病杂志,2024,23(3):257-265.
前 言INTRODUCTION
历时一年之久，关于床旁肺超声诊断方法专家共识，欣喜出炉！发表于中国医师协会系列期刊的核心期刊《疑难病杂志》~
本共识由我国超声医学界享有盛名的专家李丽教授、薛红元教授的牵头下制定。在薛红元教授的学术牵头下，在李丽教授的质控和督导下，由赵浩天医师执笔，由牛慧敏教授参与审阅，以及刘奕、刘元琳、王晓娜、潘红然、燕亚茹多位医师组成秘书组，在广泛的文献阅读下，并结合我科近6年来6000余例次的肺超声实践积累，完成了本共识！
本共识经过了国内及省内多位专家的审阅、指导和批注，在多次反复修改下完成初稿，向国内省内的审阅专家致敬！重要的是，我国肺超声的发展最初由中国重症超声研究组（CCUSG）率先发起并壮大，在我国掀起浩浩荡荡的重症超声技术，目前已成为我国重症医学的重要组成部分之一。不但融合了国际多个地区的技术精髓，同时融合创新，整合全身多器官脏器超声评估，并逐渐形成完整的体系化、标准化的深入理念，在国内外享有盛名，未来我国的重症超声技术将取得令世界瞩目的成就！
相信我国的肺超声技术在不久的将来，飞速发展！
接下来分享《急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议(2024版)》的亮点内容，仅作简述，获取本文可通过以下路径：
（1）登录《疑难病杂志》官网，寻找2024第3期进行下载；
（2）登录知网万方等网站，进行下载；
PART 1
亮点1：明确了“彗星尾”伪像和“振铃”伪像的区别
Difference between "comet-tail" artifact and the "ring-down" artifact
Q：“彗星尾”伪像和“振铃”伪像的长期混淆概念及原理：多年以来，诸多研究的题目往往是诸如“彗星尾征计数对心源性肺水肿的研究价值”或“B线数量对肺水肿的研究价值”。追溯到最早，关于B线的7大特征，认为“B线的本质是彗星尾征”，这个理解是不准确的。
近年来诸多学者对“彗星尾”伪像和“振铃”伪像提出的观点表明，二者从本质、产生机理，到产生征象，以及反映的实际临床诊断意义均是不一样的。
“彗星尾”伪像 常见于存在平行面结构的金属或晶体，声波在其内部的平行界面来回反射产生内部混响，伴随能量衰减而产的一种呈逐渐衰减传播的伪像；
“振铃”伪像 则是在至少4个气泡组成“3上1下”分布的四面体结构，并包绕液体于其中，形成一种“液体喇叭”结构，声波在其内往返振荡，在“喇叭口放大效应”下生成诸如洪钟般源源不断向外传播的伪像，在超声中不发生衰减。
相关链接：『肺腑之声』预告片 • 胸膜后方“彗星尾”和“B线”的区别『肺腑之声』预告片2 • 关于“彗星尾”与“B线”——部分声学文献观点
图1“彗星尾”伪像和“振铃”伪像(B线)
PART 2
ABCDE-LUS 检查与诊断方案
Advanced techniques of D-shape
床旁危重呼吸困难的紧急肺超声评估(Assessment of Bedside Critically Dyspnea in Emergency of lung ultrasound，ABCDE-LUS) 方案流程
Q：搞那么多流程方案有什么用？记不过来！只能说，不同诊断方案之间，各有优势，面对不同临床场景时，采用针对性的不同流程或方案。
与以往许多肺超声诊断流程相比，ABCDE-LUS方案 的亮点之一在于提出了“症征不符—B转A”的理念：即“当症征不符时，即轻微的B/C模式无法解释严重的呼吸困难状态，应注意转入A模式进行复合式诊断和评估。”举个简单的例子：AECOPD患者由于轻度肺感染和卧床，导致双肺6区可见局部少量B线，此时≥2个区域有B线 满足“B模式”条件，我们理应在B模式相关疾病中去诊断。 然而，实际上如此少量的B线，和患者严重的呼吸困难的体征不符，即“不能完全由B线解释的呼吸困难”，此时，我们应把诊断思路转向“是否合并A模式相关肺疾病”。
同理，肺栓塞患者有时会合并局部少量B线或胸腔积液，不能因为少量B线的存在就完全诊断肺炎，而忽视严重的“D字征”等征象。应根据实际情况判断合并症。
总之，肺超声的发现，应与呼吸困难程度相匹配才行。
图2ABCDE-LUS方案流程图片来源：急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议(2024版)
PART 3
胸膜搏动征 和 肺搏动征的区分
Pleura pulse and Lung pulse
Q：是不是感觉这俩经常被混淆？最早胸膜搏动征（lung pulse）的概念，是用来排除诊断气胸的。气胸时，仅单层的壁层胸膜由于被气体隔绝，无法感受到来自心脏的传导，故而胸膜搏动征消失，表现为寂静胸膜。
后又有研究在说，肺搏动征（lung pulse）的、是大片肺实变/肺不张在接近心脏边缘时，可见实变的肺组织随心脏跳动而搏动。
由于二者均采用“lung pulse”这个词汇，导致二者概念被混淆。
我们对此进行区分，将用来排除诊断气胸的胸膜搏动征用pleura pulse来表示，将用来描述肺实变/肺不张的肺搏动征沿用lung pulse。仅限于中文表达的区别，方便大家交流沟通。最重要的是，我们应明确二者所指的并不是同一种病理概念。
相关链接：『肺腑之声』胸膜搏动征的两种说法和误区
『肺腑之声』胸膜的“滑动”和“搏动”，是指同一个胸膜吗？其实并不是……
PART 4
气胸的三要素：定性、定位和定量
The three elements of pneumothorax
Q：有学者认为，在气胸患者中，肺点征存在，提示少-中量气胸；肺点征不存在（完全平流层征）提示大量气胸这个说法是不准确的。
气胸可以用来定性：诊断及鉴别诊断价值极高；气胸可以用来定位：找到≥3个肺点，连成线，其无胸膜滑动和搏动的一侧为穿刺安全区；
气胸不可以用来定量：因为你只能用超声发现气胸在胸壁体表的投影范围，却无法计算真正的深度！
PART 5
多元化B线和B模式的描述方法
Diversified B-lines and B-profile
Q：B线和B模式B线：根据单个切面内的B线密集程度和相互之间界限，可分为离散型B线 和 融合型B线；根据一个扫查区域内B线分布特征，可分为局灶性B线 和 弥漫性B线。B模式：双肺整体描述时，局灶性B模式( 仅局部区域或肋间B线) 、多发局灶性B模式( 多个区域B线，彼此不相连) 、弥漫性B模式( 多个区域B线，彼此相连) 。
我科在进行床旁远程会诊、书写报告、病例汇报等时，采用的就是这种描述方法，沟通效率高，理解准确，推荐应用。
PART 6
肺超声诊断时建议联合心肺超声
Combined cardio-pulmonary ultrasound
本专家共识描述7种常见的急性呼吸困难的超声征象和鉴别诊断方法，由于肺脏庞大，我们要从局部入手扫查、从整体进行综合分析。
但仅仅通过肺超声征象进行分析是不够的，联合心脏超声特征、下腔静脉超声特征 等进行综合评估。
比如，心源性肺水肿的诊断，我们在发现双肺弥漫性、连续性、对称性的B线后，还应找出3个心脏超声的证据：(1)左心房高压、左室舒张功能不全、左心容量负荷高；(2)腔静脉扩张和变异率减低；(3)右心输出量高于左心输出量。紧急评估时，可目测心尖四腔心切面右室-左室的收缩力度和大小，二者不匹配时（右强左弱）是肺循环淤血的前提。
PART 7
胸膜和胸膜线
Pleura and pleural line
“胸膜增粗”、“胸膜局部连续性中断”的描述方法欠妥。事实上，很多时候是因为角度问题、病灶回声复杂、空间分辨率等问题，导致我们观察到的是“胸膜坏了”，而实际上是胸膜下间质病变导致脏层胸膜与胸膜下间质的界面反射出不均匀的回声，这种情况很常见，并非胸膜本身病变，应注意区分。
因此，本共识建议采用“胸膜线”进行描述，因为胸膜线可看作是一种超声发现的征象，描述为“胸膜线粗糙不均匀”，可认为是征象描述；而描述为“胸膜粗糙不均匀”则可能会被误以为是胸膜本身病变。
图3高分辨探头下可观察到肺间质纤维化患者的胸膜是完好的
PART 8
气-液往返征
Gas-liquid switching sign
气-液往返征本来是基于ARDS机械通气肺复张患者采用的动态肺超声变化，这个技术的基础上，衍生而成的。
由于在非急危重症监护病房内做床旁超声时，绝大多数都是非机械通气的，没法通过调节PEEP来确定肺超声征象变化，于是，嘱患者配合深呼吸：
(1)如果是平静呼吸时，即可C转B或B转A，则提示气道通畅，肺通气功能还不错；
(2)如果深呼吸时，发生C转B或B转A，提示气道通畅，肺通气还凑合；
(3)如果深呼吸，C还是C，提示气道阻塞可能。目前来看，比静态支气管征好用，因为动态和静态支气管征有时候临界状态特别难辨别。
相关链接：【肺超声新征象】气-液往返征 (gas-liquid switching sign)
PART 9
超声报告描述方法
Ultrasound report description
建议将胸膜线的描述和远场肺征象描述，均应详细写入；建议采用十二分区法；建议对局部详细描述，最终对整体作概括诊断；建议合并症时，两种诊断均应体现详见原文
作者简介
赵浩天，急危重症心肺超声领域，90后医师
重症医学硕士 → 急诊医学规培生 → 超声专业医师三栖选手中国重症超声研究组 (CCUSG) 全国培训师《肺超声规范化培训班》讲师《肺超声—理论与临床诊断规范》第一主编《急性呼吸困难床旁肺超声诊断规范专家建议》执笔人丁香园 “超声时间” 公众号 心肺超声版块-专栏作者独树一帜的手工卡通风格PPT讲解探头为器，重剑无锋，悬疑断案，且看超声！
END
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还是需要多练多看
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