一例全麻诱导期严重反流误吸患者的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-5-15 00:46 编辑以下文章来源于醉心于麻，作者赵瑞雪，刘恒明
病例简介
患者，男，70岁，170cm/70kg，摔伤致左髋部肿胀疼痛、不能活动入院。既往史：自述高血压病史半年余，具体用药不详；30余年前曾行阑尾切除术 ，日常饮食无异常；腰椎间盘突出病史，有左下肢受累，疼痛、麻木症状。体格检查：患者神志清，T：35.9℃ P：60次/分 BP：152/82mmHg。侧身配合困难，张口度3指，Mallampati气道分级l级，颈部活动度良好；心肺评估无明显异常。辅助检查：双髋正位：左股骨近段螺旋形骨折，断端对位可，骨盆余骨未见明显异常。血常规：Hb 118g/L、PLT 105ⅹ10^9/L、中性粒细胞 89%；心肌酶、肾功：肌红蛋白735.71ng/ml、尿酸 195.5umol/L；凝血分析：D-二聚体1.88mg/L；生化：GLU 7.16mmol/L；ECG：大致正常心电图；心脏彩超：二三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF：62%。余检查结果未见明显异常术前诊断：左股骨粗隆间骨折拟行手术：左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术拟行麻醉方式：因患者有腰椎间盘突出病史，抗拒椎管内麻醉，遂选择静吸复合全麻入室情况：8:20入室，患者神志清楚，精神萎靡；确认患者禁食时间：于前一晚22:00后未再进食水；开放右上肢外周静脉，予以心电图、血氧饱和度及右桡动脉有创血压监测，BP：145/76mmHg、P：64次/分、脉氧99%；行鼻导管吸氧4L/min，行超声引导下左侧髂筋膜神经阻滞。患者入室后诉下腹部憋胀，予以尿管置入，引流尿液700ml。麻醉过程：8:40麻醉诱导开始，给予舒芬太尼20ug、瑞马唑仑12.5mg、顺式阿曲库铵10mg，还未进行加压通气时，患者口鼻内突然瞬间涌出大量黑褐色胃内容物，立即头低位将头偏向一侧，粗吸引器管吸引并立即置入喉镜进行气管插管，可见口腔内大量黑褐色液体伴食物残渣，边进行吸引边插入8.0号气管导管，迅速打起气囊，连接麻醉机进行通气，此时血氧由80%上升至95%，反复进行气管内吸引。听诊：双肺呼吸音粗，左肺湿啰音，右肺可闻及哮鸣音及干湿啰音，气道压28cmH2O。麻醉处理：静脉给予甲泼尼龙80mg，地塞米松10mg放置鼻胃管：进行胃肠减压，吸出少量胃内容物支气管镜检查:可见气管远端及右肺主支气管内有黑褐色胃内容物，左主支气管内未见明显异常，进行生理盐水灌洗，每次15-20ml，灌洗三次后，再次进行支气管镜检查，各叶、段表面清晰，未见有食物残渣存留生理盐水冲洗口腔及鼻腔反流物并吸引干净调整呼吸机参数：纯氧吸入，VT：400ml，并给予5cmH2O PEEP此时气道压降至22cmH2O，血氧饱和度99%，其他生命体征平稳，手术继续进行。手术历时90min，10:30手术结束，术毕听诊双肺呼吸音粗，仍有明显湿啰音，遂带气管导管送ICU进行支持治疗。术后：患者入ICU后，于当天下午行床旁胸部CT检查：示肺弥漫性炎症。吸入性肺炎诊断明确，继续进行支气管肺泡灌洗，呼吸机支持治疗，并给予头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰、雾化吸入扩张支气管等支持治疗。入ICU后第3天，拔除气管导管，加用甲硝唑抗厌氧菌感染治疗第四天转入骨科普通病房术后第10天复查胸部CT：示胸廓对称、双肺纤维索条、气管支气管开口通畅，双侧胸腔未见明显积液，胸膜未见增厚术后第11天，患者出院
病例分析
问题1.老年患者髋部骨折手术麻醉方式的选择?腰椎疾病患者什么情况下不能打椎管内麻醉，什么情况下能打?注意事项？⑴对于老年患者髋部手术的麻醉选择，目前不少文献指出老年患者髋部骨折手术采用腰麻并不优于全麻，但是根据中国专家共识以及临床经验，我们临床工作中仍优先考虑椎管内麻醉。⑵一些本身合并腰椎疾病的患者，比如腰椎间盘突出非急性期、腰椎陈旧性压缩性骨折、椎体成形术后等情况，对于经验丰富的麻醉医生也可酌情考虑椎管内麻醉，但是对于进行腰椎开放性手术后的患者要明确腰椎的影像学检查，确定椎管破坏程度，避免相关节段和邻近节段的穿刺。⑶临床工作中，首先要选择自己最熟悉的麻醉方式；操作过程轻柔、避免暴力，减少穿刺次数，及时更改麻醉方式，注意用药量及用药比重等。
问题2.此例患者禁食时间足够却也反流误吸，术前禁饮食指南?影响胃排空的因素?⑴国际禁食禁饮指南推荐“2-4-6-8”原则，即白开水、糖水、清茶、没有渣的果汁等至少禁食2小时；新生儿、婴幼儿母乳至少禁食4小时；易消化的固体或脂肪较少的食物如面包、面条、牛奶、配方奶等至少禁食6小时；肉类以及油炸类脂肪和蛋白质比较高的食物至少禁食8小时。⑵创伤、疼痛、服用阿片类镇痛药、恐惧、高龄、妊娠、肥胖、合并肠梗阻、幽门梗阻、应激性溃疡、食管裂孔疝，胃扩张、食用高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、服用降低食管下括约肌张力的药物等如硝酸甘油、CCB、抗胆碱能药物等都有引起胃排空延迟的可能。
问题3.反流误吸的预防和处理?1) 评估饱胃：禁饮食时间是否符合指南要求；评估是否有胃排空延迟的上述情况；超声评估。2)饱胃患者反流误吸的预防：a. 是否可以改变手术方式，比如腹腔镜腹股沟疝修补改成开放手术；b. 如果选择全麻，需评估气道，无困难气道选择快速顺序诱导或清醒气管插管均可，有困难气道需选择清醒插管；c. 吸引器处于备用状态；d. 有条件可放置胃管并充分吸引；e. 酌情预防性应用抑酸药物。3) 快速顺序诱导时反流误吸的预防：a. 体位选择（头高位：不易反流，但是反流后易误吸；头低位：易反流，但是反流后不易误吸；平卧位）；b. 预充氧（氧流量大于5L/min，３min潮气量呼吸或60s内8次深呼吸）；c. 选择起效迅速药物，如肌松药可选择琥珀胆碱（排除恶性高热家族史或易感因素，高血钾，颅内压、眼内压增加等）或罗库溴铵；d. 避免加压通气，如果血氧低必须通气建议压力控制在20mmHg以下;e. 压迫环状软骨以闭塞食道（下图）;f. 插管成功后立即给导管气囊充气。
4) 发生反流误吸的处理：a. 呼叫帮助；b. 头低位可防止误吸加重，因误吸时胃内容物一般会进入右支气管，所以可选择右侧卧位，以保护左肺气道通畅；c. 在压迫环状软骨及口腔吸引下尽快插管；d. 如血氧低，及时提高氧浓度纯氧；e. 如气道压高，呼吸音低或湿啰音应及时气管内吸引；f. 如听诊哮鸣音应加深麻醉，给予激素，支气管扩张药，PEEP，严重时可能需要正性肌力药物；g. 支气管冲洗：既往无纤支镜条件时麻醉医生常经验性的经气管导管插入细导管注入无菌生理盐水l0～20ml后,立即吸出和给氧,反复多次直至吸出的盐水为无色透明为止，但也有研究认为如果吸入的是液体，扩散很快，常规灌洗可能并不必要；但是可疑固体呕吐物误吸时，可行支气管镜检查在纤支镜下取出固体呕吐物以预防和治疗肺不张等；h. 维持酸碱电解质平衡；i. 吸引胃部，防止拔管时误吸；j. 术毕待完全清醒拔管；k. 术后预防性使用抗生素或支气管镜检查指导治疗。
问题4.反流误吸的治疗和预后?吸入性事件发生后，患者可出现可逆性非感染性的化学性肺炎或吸入性相关的细菌性肺炎，两者均可发展为ALI/ARDS。动物研究已经证实，与胃酸或胃内颗粒物的单独成分相比，酸和颗粒物的混合吸入会导致严重的进行性肺损伤。能够区分不同的吸入性综合征可能有重要的预后和治疗意义。循证管理是支持性治疗，包括机械通气、支气管镜取出颗粒物、肺炎治疗时考虑使用经验性抗生素，以及下呼吸道采样以确定致病的致病菌【1】。糖皮质激素在吸入性肺炎的治疗中已经使用了几十年，但支持这种做法的研究一般都不成功，另外在接受糖皮质激素治疗的患者中，革兰氏阴性肺炎的发病率较高，但是如果可疑患者发生过敏反应时，应该使用。误吸事件的严重程度与死亡率相关，在总结各种病因引起的吸入性肺炎的研究中，Petroianni A认为大量吸入性肺炎的死亡率为70%，吸入性肺炎并发脓胸的死亡率为20%，非并发肺炎的死亡率约为5%【2】。但是由Mendelson 综合征的发现者Mendelson在1946年的报道中，61例在乙醚麻醉期间发生胃内容物误吸的产妇，表现为发绀、呼吸窘迫，X线示单侧或双侧肺下叶浸润影，预后都是良好的，症状均在24-36h缓解，1周内影像学吸收【3】。
问题5.超声如何诊断胃内容物?
1) 扫描部位：胃窦部相比胃体部更易获取影像且能够持续显像。因此在超声检查中，常选取胃窦部进行内容物评估。用低频凸阵探头置于上腹部正中线或旁正中线。通过辨认超声下的胃壁结构以及毗邻器官，确定胃窦部影像。胃窦位于肝左叶右后方，胰腺前方。在标准的胃窦横截面可观察到腹主动脉或下腔静脉，肠系膜上动脉或静脉等重要血管志。
2) 体位选择：右侧卧位时，胃内容物因重力作用流向胃窦部，胃内气体则聚集在胃体部。研究发现右侧位胃窦横截面积（cross sectional area，CSA）与胃容量相关性在不同体位中最为密切，因而超声评估胃内容物时最常选取该体位。3) 胃内容物定性扫查
空腹状态下，胃呈扁平状并且前后壁贴近，在矢状面上称“靶征”或“牛眼征”，冠状面则称“指套征”。
当胃内有无渣清亮液体时，超声图像表现为均匀一致的低回声区，其内可见多发的高回声点状空气气泡呈“星空”样。随着液体的增多，胃壁变薄，胃窦近似卵圆形。
进食固体食物早期，超声表现为强回声，质地不均匀的磨玻璃样改变。当食物团块内的空气排尽后，超声图像则变为混合性强回声。
4) 胃内容物定量分析三级分级法操作简单，有助于快速识别具有较高误吸风险的患者。分别在仰卧位和右侧卧位时进行超声扫描胃窦部，同时对胃内容物进行评估。0级，两个体位的胃窦图像均为空，无胃内容物；1级，胃窦图像在仰卧位时为空，但在右侧卧位中轻度扩张，可能存在少量胃液；2级，两个体位胃窦图像均为扩张状态，胃液量可能超过安全限值。还可通过测量右侧卧位时胃窦部的横截面积（CSA）定量评估胃内容物。胃窦部的横截面积=（胃窦部的前后直径×胃窦的头尾直径）×π/4 。此外通过超声仪器内置的“自由描绘”工具在超声图像上直接描绘也能得到胃窦部的横截面积数值。目前通过胃窦部横截面积推测胃内容量
研究发现当孕妇的胃窦部CSA>320 mm2时容易发生反流误吸，而小儿的胃窦部CSA>212 mm2时极易发生反流误吸。临床上，对于禁食时间不明确或怀疑有胃肠排空延迟的患者可选择超声进行胃内容物评估，便于后续医疗决策和麻醉方案的制定，降低反流误吸风险。
参考文献：【1】Raghavendran K, Nemzek J, Napolitano LM, Knight PR. Aspiration-induced lung injury. Crit Care Med. 2011;39(4):818-826. doi:10.1097/CCM.0b013e31820a856b【2】Petroianni A, Ceccarelli D, Conti V, Terzano C. Aspiration pneumonia. Pathophysiological aspects, prevention and management. A review. Panminerva Med. 2006;48(4):231-239.【3】MENDELSON CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1946;52:191-205. doi:10.1016/s0002-9378(16)39829-5.
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