病例分享丨关于支气管镜诊疗麻醉的思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-1 21:53 编辑[*]支气管镜的临床应用价值：临床诊断和治疗呼吸系统疾病的重要手段，其临床应用日益普及。
[*]支气管镜诊疗操作的缺点：刺激强度大、患者不适感强烈。绝大多数患者对操作怀有紧张和恐惧的心理，检查过程易发生剧烈咳嗽、喉痉挛与支气管痉挛、低氧血症等呼吸系统异常以及血压升高、心律失常等循环系统异常。少部分患者因不能耐受或配合，使支气管镜操作无法精确地诊治相关疾病，造成漏诊或误诊，甚至加重患者损伤。
[*]镇静/麻醉技术的目的：
1.消除或减轻患者的焦虑和不适，从而增强患者对于该内镜操作的耐受性与依从性；
2.最大限度地降低其在操作过程中发生损伤和意外的风险，为操作提供最佳的诊疗条件。
[*]实施支气管镜诊疗麻醉，麻醉医生需要面临的挑战：
1.进行支气管镜诊疗的患者通常具有麻醉高危因素：患者的呼吸功能较差，常合并COPD、肺部感染、通气功能障碍等。此外，接受支气管镜诊疗的患者偏向老龄化，往往病情复杂，麻醉医生不仅需要处理患者的肺部疾病，还需要关注患者合并的多器官系统异常，如高血压、糖尿病、冠心病、肺心病等。2.共用气道：支气管镜需通过患者气道，而直接影响麻醉医生对患者的 气道管理。3.支气管镜对声门和气管的不良刺激，增加气道风险。
01、病例1
基本资料：患者，女，77岁，身高156cm，体重65Kg，因“咳嗽伴咳痰2月余”就诊呼吸科，胸部增强CT示：右肺上叶尖段、左肺下叶背段异常强化影，考虑肿瘤性病变伴两肺多发转移可能；两肺间质性炎症。门诊以“肺部阴影”收治入院，拟择期于全麻下行支气管镜检查以明确诊断。既往高血压病史10余年，平素口服厄贝沙坦，血压控制可；冠心病10余年，具体不详，平素口服“阿司匹林、瑞舒伐他汀”。
麻醉前再次评估：患者步入诊室，追问冠心病史，诉偶有活动后胸闷不适，休息可缓解，活动量尚可。心电图大致正常，心肌酶正常，心脏彩超示：EF58%，二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低，右心收缩及舒张功能尚好。心电监护示：SpO2 95%，BP 152/85mmHg，心率 82次/分。
麻醉及操作过程：常规予依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵诱导后顺利置入喉罩，环泊酚与瑞芬太尼维持麻醉。内镜操作者分别于右肺上叶后段、左肺下叶背段活检送病理，右上叶后段刷检送检，并于右上叶支气管灌洗送检。整个过程约50分钟，操作期间患者生命体征平稳。
麻醉后复苏：
[*]操作完成后约7分钟，患者顺利苏醒，拔除喉罩。
[*]随之，患者剧烈呛咳，咳少量白黏痰。考虑支气管镜操作本身对气道黏膜的刺激，操作结束后短期内咳嗽加重为正常现象，未予特殊处理。
[*]几分钟后，患者咳嗽持续不缓解，遂予静注地塞米松10mg，利多卡因60mg。
[*]由于剧烈咳嗽，患者的心率增快，105-125次/分，血压增高，170-180/90-100mmHg。考虑到患者合并冠心病，剧烈咳嗽加之心率增快、血压增高会增加心肌耗氧量，容易诱发心肌缺血，遂予以艾司洛尔控制心率、血压，同时予持续面罩吸氧。
[*]此外，协助患者改为侧卧位，帮助患者拍背促进排痰。约20分钟后，患者咳嗽逐渐缓解，生命体征平稳，继续观察30分钟后送回病房，后顺利出院。
剧烈咳嗽的原因？
[*]肺部炎症刺激：该患者主诉即为“咳嗽咳痰2月余”，术前胸部CT提示：两肺间质性炎症。
[*]支气管镜操作本身会对气道粘膜造成一定的刺激或损伤，从而导致术后咳嗽，尤其是经过灌洗和刷检的患者，而本例患者分别做了穿刺活检、刷检和灌洗。
[*]痰液或灌洗液残留过多会刺激气道，导致剧烈咳嗽。
术后剧烈咳嗽的危害？
[*]增加病人痛苦，“舒适化医疗”应贯穿整个围术期。
[*]剧烈咳嗽会引起一系列心血管不良反应，增加心肌耗氧量，甚至引发一些心脑血管意外，尤其像本例患者，合并冠心病，极易诱发急性心肌缺血。
[*]用力咳嗽咳痰，可能引起活检部位出血，甚至穿孔。
如何预防支气管镜诊疗后剧烈咳嗽？1.充分的术前准备参照《支气管镜操作围手术期雾化治疗专家共识》（2021）：
[*]术前应评估患者支气管镜操作围手术期气道问题发生风险。
[*]存在气道高反应、肺功能减低、黏液高分泌等因素的患者，支气管镜操作围手术期气道问题发生风险显著增加。应于术前进行优化管理，积极治疗基础疾病，待疾病稳定或一般状况改善后再行支气管镜检查。
[*]术前雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂可帮助提高手术耐受性，减少支气管镜操作对气道的刺激及炎性损伤，降低气道并发症风险。对于术前存在气道高危因素患者，推荐应用。
本例患者术前已连续3天雾化吸入糖皮质激素、支气管舒张剂和祛痰药，咳嗽、咳痰已明显缓解。
2.精细的术中操作建议条件允许时尽可能缩短术中操作时间以降低对气道的刺激和肺功能的影响。在做支气管肺泡灌洗的技术操作时，必须注意以下几点：
[*]灌洗的生理盐水需加温至37℃，过冷或过热将引起支气管痉挛和刺激性咳嗽；
[*]负压吸引应保持在50-100mmHg，负压过大时会导致支气管陷闭和损伤，并影响回收量；
[*]每次注入30-50ml，总量100-250ml，一般不超过300ml，每次灌洗量及总量过多均易导致灌洗液残留过多，从而导致术后剧烈咳嗽。
灌洗部位纤支镜嵌顿于段或亚段是保证灌洗液回吸收的重要条件。仰卧位时，右中叶或左舌叶易于操作及嵌顿，有利于回吸收，与灌洗下叶比较，回吸收量增加至少20%。所以对于弥漫性实质性肺疾病，常规选择右肺中叶或左肺舌段作为灌洗部位。但对于局灶性病变如肿瘤、肺部感染等，则需要在影像学证实的局部病变部位进行灌洗。
本例患者胸部CT提示右肺上叶尖段及左肺下叶背段异常强化影，故术中进行右上叶支气管灌洗，该部位灌洗有可能导致灌洗液残留较多，从而导致术后咳嗽。因此，操作者需谨慎控制每次灌洗量及灌洗总量，以防灌洗液外溢过多，影响回收量。
3.谨慎的术后管理 操作完毕，在退出纤支镜前，应尽可能将气道内的灌洗液和痰液吸干净。若操作过程中发现灌洗液回收量不达标，可将纤支镜留置主气道，待病人咳嗽恢复，借助咳嗽将远端灌洗液排到主气道，再用纤支镜尽量吸干净，但这可能增加气道痉挛的风险。
除此之外，病人苏醒后可协助病人拍背排痰，促进灌洗液咳出。强调：为减少术后咳嗽咳痰，除清理气道外，吸净口腔内的分泌物同样非常重要。
02、病例2
基本资料：患者，女，66岁，身高159cm，体重63Kg，因“咳嗽、咳痰2月余”入院，胸部CT提示：两肺间质性肺病，局部间质纤维化。为进一步明确诊断，拟择期于全麻下行硬质支气管镜下冷冻肺活检。既往体健，否认特殊病史。术前化验、心电图、心脏彩超、肺功能及血气分析结果未见明显异常。
麻醉及操作过程：入室后心电监护示：SpO2 96%，BP 132/78mmHg，心率 78次/分。
常规予依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵诱导后顺利置入硬质支气管镜，连接高频喷射麻醉机行高频+常频叠加通气，采用环泊酚与瑞芬太尼维持麻醉合适的麻醉深度。
操作者于左肺下叶后基底段行冷冻肺活检术，整个过程约30分钟，操作期间患者生命体征平稳。
操作完成后，停用麻醉药，待硬镜撤出后，立即置入3号喉罩，连接麻醉机，行手控通气。此时发现，挤压呼吸囊阻力非常大，气道压明显升高，观察胸廓无明显起伏，考虑可能发生了喉痉挛，遂予以静推3ml环泊酚加深麻醉，同时静注10mg地塞米松，后通气逐渐改善，气道压下降。约10分钟后，顺利拔除喉罩，观察约50分钟，患者无不适，生命体征平稳，遂送回病房，三日后顺利出院。
该患者为什么会发生喉痉挛？
[*]患者诊断为间质性肺病，肺部炎症可导致气道反应性增高。
[*]高频喷射通气期间无法监测PECO2，可能存在CO2蓄积，而CO2蓄积可能会诱发喉痉挛。
[*]置入喉罩时已停用麻醉药，很可能存在麻醉过浅，而浅麻醉下行气道内操作是诱发喉痉挛最重要的原因。
哪些措施可降低支气管镜操作术中及术后气道痉挛的发生？
[*]术前：对于存在气道高反应、慢阻肺等基础气道疾病患者，建议术前雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂，提高患者对气道操作的耐受性。若术前未进行雾化治疗，可静脉应用糖皮质激素。
[*]术中：操作期间需维持合适的麻醉深度，抑制咽喉和气道对支气管镜的反射。
[*]术后：操作结束时不要急于停药，待置入喉罩后再停药，避免麻醉过浅诱发喉痉挛，如分泌物较多，建议在深麻醉下进行吸引。
若想降低气道并发症的风险，但又不会明显影响苏醒时间，我们在麻醉药物选择方面有无改进空间？目前全麻维持药物最常采用丙（环）泊酚+瑞芬太尼。研究表明：与丙泊酚相比，瑞马唑仑麻醉后可更快的苏醒。
多项研究表明，在支气管镜诊疗过程中，右美托咪定有助于减少气管内刺激反应程度，降低咳嗽、屏气和喉痉挛的发生率，增加患者的舒适程度。一项meta分析，共收集了70项研究和5286例患者。与不使用药物或安慰剂相比，所有研究药物在减轻中重度拔管期呛咳方面都有良好效果。右美托咪定最有效，其次是瑞芬太尼、芬太尼和利多卡因（套囊涂抹、气管内使用、静脉注射）。
右美托咪定在血管外的应用及其在人体中的药代动力学早已有所研究。鼻内有丰富的血管，良好的通透性，药物吸收迅速，可避免肝脏首过效应，并且可能绕过血脑屏障，通过嗅神经和三叉神经以直接的鼻-脑传递发挥作用。雾化右美托咪定可使药物通过鼻黏膜、颊黏膜和呼吸道黏膜快速吸收（鼻黏膜生物利用度为65%,颊黏膜生物利用度为82%)，直接激活外周a2受体，舒张平滑肌，扩张支气管，从而减轻咳嗽反射。经鼻雾化右美托咪定比静脉给药起效更慢，而更加缓慢的起效则可能避免快速静脉给药的副作用。
然而，雾化右美托咪定的最佳剂量尚未确定。根据鼻内给药途径的药代动力学和药效学研究，儿童长时间手术用药剂量需要大于2μg/kg，而成人1ug/kg就足够了。
03、总结
支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段，由于操作本身的侵入性以及其他多种因素，临床中常有咳嗽、喘息、气道水肿、痉挛等问题发生。对于气道风险高危患者，术前应充分评估麻醉及操作的风险，与内镜医师保持良好的沟通，共同优化围术期管理，增强患者对操作的耐受性，尽可能减少术中及术后并发症，将“舒适化医疗”理念贯穿整个围术期。
出处：徐医附院麻醉论坛END
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