中心静脉置管的锁骨下静脉入路-最佳做法是什么?
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-1 22:33 编辑中心静脉置管的锁骨下静脉入路-最佳做法是什么?
翻译：颜亦可校对：赵珂蕾（原文DOI：10.1111/anae.15602）
在过去一段时间里，锁骨下静脉的体表标志定位法得到了广泛的应用，特别是在患者需要复苏的时候，并且至今仍在使用。然而，超声引导技术的广泛应用使得替代技术越来越常见。
英国国家健康与护理卓越研究所于2002年发布了一项指南，倡导在所有中心静脉置管中使用实时二维超声引导，但是指南中唯独缺少在锁骨下入路中使用超声定位的证据。随后的研究表明，超声的使用提高了导管放置的成功率，同时降低了重复穿刺和机械并发症的风险。2015年的一项Cochrane综述仅显示超声降低了意外动脉穿刺和血肿形成的风险。尽管一些中心仍坚持使用“里程碑”式的定位方法，并声称其在高成功率的同时拥有较低的并发症发生率，然而实时超声引导在锁骨下静脉穿刺置管中的应用，实际上能更进一步提高操作的安全性。
有人提出，锁骨下静脉与其他部位相比，导管相关感染的发生率较低，简单地解释为穿刺部位远离口咽和可能的气管切开部位。这一点使它在重症监护临床实践中很受欢迎。患者的舒适度、更好的外观和易于置管使其有利于长期留置导管。
然而最近发表的病例系列报告称，颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉之间的早期或延迟并发症无统计学显著差异。尽管如此，许多临床医生仍然担心锁骨下静脉血栓形成的风险高于颈静脉，这可能是肾功能衰竭和需要动静脉瘘成形术的患者的特别担心的问题。也有人担心锁骨下静脉穿刺置管术存在的机械并发症。
本月的两篇文章对在锁骨上方和下方进行锁骨下静脉穿刺置管时超声的使用提供了进一步见解。在Adrian等人的研究中，作者研究了在右锁骨上窝内使用微凸探头观察导丝在上腔静脉内的位置。颈内静脉和锁骨上入路也用类似的技术进行了研究了。还研究了使用肋下或心尖四腔视图进行外周插入中心静脉导管头端放置的其他技术，特别是用于在儿童患者中。在误置率较高的锁骨下入路中，实时成像以确认位置并允许调整操作的想法很有吸引力。
Adrien等人描述的超声技术使用一个小阵元曲阵探头进行穿刺针引导和导丝定位。该探头不同于通常用于血管通路、神经阻滞或其他外周手术的标准线阵探头，因此可能需要额外的探头或机器。此外，所描述的技术中使用的是比标准中心静脉导管套件中包含的导丝更长的导丝，这可能增加成本。报道中未定义实际需要的额外导丝长度，也未定义使用套件中提供的标准长度J型头端导丝是否可行。作者没有讨论使用标准线阵探头是否可以获得类似的成功，因为与较低频率的曲阵探头相比，线阵探头显像较浅，并且大而平的阵元往往覆盖锁骨。
Kim等人的论文报告了超声引导锁骨上和锁骨下入路至右锁骨下静脉的比较。锁骨下静脉入路有多种不同的入路，可大致分为三个解剖学入路，最初使用体表标志进行定位，后来使用超声引导技术进行定位。首先，从锁骨和第一肋骨外侧入路，目前通常在超声引导下进行，正确地称为腋静脉穿刺。第二，近似覆盖第一肋骨的方法，这通常会利用传统的体表标志技术，因为锁骨阻挡了除新生儿外的所有人的超声图像。第三，利用超声定位进行锁骨上入路穿刺置管。这些不同方法的真正比较风险和获益尚未得到充分研究，但Kim等人的研究提供了一些见解。
锁骨上入路锁骨下静脉置管术已被充分而详细的描述，特别是在在儿童患者中。我们存在一些担心，目前一般的麻醉医生是否有使用超声引导穿刺针的能力和信心，并且是否能安全的应用于成人患者。Kim等人未描述锁骨上静脉穿刺点与颈内静脉的距离。如果穿刺点在静脉分叉附近，则两个穿刺部位在解剖学上或功能上可能相对难以区分。这是像颈内静脉入路一样导丝和导管错位率较低的显而易见的原因。在肥胖患者中，由于锁骨上方的脂肪厚度通常低于锁骨下方的脂肪厚度，因此穿刺也可能更容易。
本期两篇文章的比较显示锁骨下组的并发症发生率存在差异。Adrian等人在其103例患者系列中报告了无机械并发症，而Kim等人在锁骨下入路中报告了204例患者中的 6例，锁骨上入路的200例患者中报告了4例。这可以通过从业者的经验来解释，在经验丰富的操作者中，并发症发生率较低。Kim等人要求术者必须进行10次穿刺才能入选，他们可能仍然处于学习曲线的陡峭部分，尽管该组内的经验分布尚不清楚。并发症对安全性的评估很重要，在锁骨下组中，有1例病例描述为大面积血肿，2例气胸，2例患者需要插入胸腔引流管。
安全性
Kim等人得出的一个结论是锁骨上入路更安全。我们对锁骨上入路的广泛应用有不小的担忧，主要与安全边际和可接受的风险有关。在早期的锁骨上入路中，和锁骨下和颈静脉入路一样，偶尔会出现穿破血管和血胸的严重并发症。在大多数血管入路中（锁骨下、颈内静脉和股静脉），都存在一定的安全界限;因此如果静脉或附近的动脉被撕裂或刺穿，则操作者可以施加直接压力或施加压力在附近的组织，以通过填塞控制出血并确保止血，并且如果必要，外科医生可以进行切开以修复血管。
相比之下，第一肋骨近端的锁骨下动脉和静脉几乎没有组织保护其免受相邻低压胸膜腔的影响并且无法施加外部压力。如果在开胸手术、胸腔镜检查或CT上检查该区域，则可以看到锁骨下动脉、锁骨下静脉和上腔静脉更近端部分邻接胸膜（图1）。在这些血管受损的情况下，可能会出现危及生命的并发症，而无法简单地控制出血，可能需要胸腔引流，然后外科医生可能需要进行开胸术或胸骨切开术以进行血管手术，介入放射科医生可能无法安全地在穿刺部位靠近血管分叉处的血管中植入支架（例如颈动脉或椎动脉起点）。心包腔在主动脉近端分支上向颅侧延伸的距离比通常估计的要远，存在血管损伤导致心包填塞的风险。只需要偶尔出现这种严重的并发症，就可以使这种方法或任何其他中心静脉穿刺入路的安全性倍受怀疑。
易于操作在决定锁骨下入路的位置位时，一个问题是左右锁骨下入路是否存在差别，尽管从左侧进入无名静脉可能更容易，因为左无名静脉的弯曲可能更平缓，但将导丝或导管穿入腔静脉-心房交界处的良好位置可能存在困难。对此的一种解释是左无名静脉的方向，如图2所示。因此，大多数经验丰富的操作员更喜欢右侧入路，这可能是Adrian等人和Kim等人在研究中选择右侧入路的原因。文章中提出的右侧的另一个潜在优势是允许单个操作者使用单个无菌区域来结合联合穿刺针超声导航来确定位置。
在置管困难时，使用柔韧的涂层导丝可以进一步改进技术，由于使用了镍钛组件，导丝具有“记忆”功能。这些来自多个制造商的导丝在进出针头时存在剪切风险，因此通常建议首先使用塑料导管或带阀鞘管进行静脉穿刺。它们也有缺点，例如他们相当昂贵，并且通常仅在导管实验室或介入放射专业领域中使用。臂外展和J形头端尾侧对齐也被提倡以提高中心导丝或导管放置的成功率。
还有用于中心静脉导丝和导管定位的替代技术辅助。这些包括透视、ECG引导、电磁定位引导和经胸和经食管超声检查。这些不同技术的采用在不同国家之间存在很大差异，目前在英国麻醉临床实践中，除了透视外，其余尚未常规使用，并且通常用在长期留置导管或穿刺置管困难时。根据所使用的设备，这些辅助设备可能会增加额外成本，但这些成本与常规X射线或并发症手术的成本相比来说可能较少。这些技术可能需要更高水平的超声检查技术（经胸气泡技术或经食管超声心动图）并且需要另一名助手操作超声设备，这样术者不会污染穿刺部位的无菌区域，这也使得它们对于普通麻醉从业者者来说是不切实际的。
总之，当由经验丰富的术者在超声引导下进行腋窝或锁骨下中心静脉穿刺时，其并发症发生率与颈静脉或股静脉入路相似。虽然锁骨下入路似乎存在更多导管错位问题，但锁骨上窝的实时超声似乎有助于检查和纠正错位。尽管Kim等人似乎已经证明了锁骨上入路的非劣效性，但仍然存在关于任何锁骨下入路的机械并发症的解剖学问题。在进行任何干预时，临床医生都应该意识到并能够处理其造成的并发症，而且应考虑选择其作为穿刺部位的风险和益处。
中心静脉通路中报告的并发症发生率存在差异。这随着时间、地点、方法和操作者的经验而变化。麻醉医师越来越熟悉新型导管的置入和超声技术，技术进步正在降低并发症发生率。目前尚不清楚并发症的“真实世界”发生率或严重性。当涉及到比较锁骨下静脉的三种主要入路时（腋静脉、锁骨下静脉和锁骨上静脉）时同样缺乏证据。这使得很难评估它们的等同性。血栓形成等长期并发症的发生率也不清楚。无论是在个人、地方还是国家层面，审查实践都是非常有用的，这样我们就可以更好地告知患者并指导我们自己的决策。之前已建议将其作为英国皇家麻醉医师学院的合适项目，并进行了国家数据收集和多中心研究的试点研究。
扩展阅读01.引文1（DOI：10.1111/anae.15534）：
Adrian等人的研究目的是使用右锁骨上窝超声来辅助纠正右锁骨下静脉导管插入术中导丝定位时中心静脉导管错位的问题。作者们假设使用这种超声技术时导管错位的发生率可以降低至1%。试验前瞻性地纳入了103名成年患者。锁骨下静脉穿刺并置入导丝后，使用右侧锁骨上窝超声来确认导丝J尖在上腔静脉中的实时位置（图3），并使用实时超声引导纠正错位的导丝。所有患者均成功完成右锁骨下静脉置管。15名患者的导丝J形尖端最初错位（8名患者位于同侧颈内静脉，7名患者位于左头臂静脉）。其中12名患者可以将导丝J形尖端调整到上腔静脉的正确位置。所有超声确定的最终导丝J尖端位置均与胸部X射线上的中心静脉导管尖端位置一致。103次置管中有3根发生错位，对应的发生率(95%CI)为2.9 (0.6–8.3)%。
02.引文2（DOI: 10.1111/anae.15525）：
Kim等人设计了一项随机对照试验，对比了超声引导下右锁骨下静脉置管的锁骨上入路与锁骨下入路的成功率与并发症的发生率。试验共纳入401名患者，随机分为锁骨上入路组(n = 200)和锁骨下入路组(n = 201)。研究评估的中心静脉置管相关并发症包括导管异位和机械并发症（动脉穿刺、血肿形成、气胸和血胸）。研究记录了置管的成功率以及静脉穿刺和导管置入术所需的时间。研究发现锁骨上入路组发生导管相关并发症的发生率更低、导管错位率更低、需时间较短（图4）。两组之间机械并发症和其他中心静脉置管特征的发生率相似（图5）。作者们认为相比现行常规操作，超声引导下锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺置管是更为安全方便的操作方法。
对此，B. D. Simpson在2022年1月的Anaesthesia杂志发表评论，探讨了锁骨下置管的最佳实践：
原文：Simpson BD, Bodenham A. Central venous access by the subclavian vein - what is best practice? Anaesthesia. 2022 Jan;77(1):12-15. doi: 10.1111/anae.15602. Epub 2021 Oct 23.
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