一例老年患者髋关节置换术中突发心血管不良事件
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-4 23:52 编辑作者：陆军军医大学第一附属医院 麻醉科 赵本惠第一部分：病例介绍
患者，男性，71岁，身高160cm、体重57kg；主诉：左髋部疼痛2年余，加重伴右髋部疼痛1年现病史：患者于 2 年前无明显诱因出现左髋部疼痛，活动及久坐后加重，休息后疼痛能自行缓解，遂就诊于我院，行相关检查后未明确诊断，患者疼痛程度较轻，未行相关治疗。1 年前患者左髋部疼痛加重，并出现右髋部疼痛，较左髋部疼痛轻，患者未重视及进一步就诊。2 月前患者双侧髋部疼痛持续加重，就诊于我院，行相关检查后诊断双侧股骨头坏死，为求行髋关节置换术，遂就诊于我院。患者病程中精神饮食可，睡眠一般，大小便正常，体重无下降。
既往史：2年前因胰腺炎于外院保守治疗；无高血压、糖尿病、冠心病等，否认过敏史，否认近期特殊用药，有吸烟史，已戒烟20+年；2023-09-23于全麻下行腹腔镜下腹股沟疝修补术
检查及检验报告：➯ECG：正常心电图➯胸片：双肺纹理稍增多，主动脉硬化➯胸部CT：双肺慢支炎肺气肿➯TTE：升主动脉稍增宽，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，EF:68%，EDV:107ml，SV：73ml➯双下肢血管超声：左侧股总动脉粥样斑块形成；左股浅动脉粥样硬化斑块➯实验室检查：尿酸：470umol/L↑；D-二聚体:1.05mg/L↑；➯其余检验检查结果无明显异常入院诊断：双侧股骨头缺血坏死（左侧重）拟施手术：2023-12-29拟行左侧人工全髋关节置换术
麻醉评估：➯ASA分级Ⅱ级，心功能Ⅱ级➯心脏风险分级：1级➯该患者体能评估大于4METs➯脊柱评估：脊柱无病变畸形，穿刺部位无感染➯该患者行髋关节置换术，属于心血管不良事件中风险手术➯麻醉方式：腰硬联合麻醉
第二部分：麻醉管理
11：49入室予以心电监护，NBP：128/73mmHg，HR：65次/分，SPO2：98%；
11：51予以咪达唑仑1mg，布托啡诺0.5mg iv；在局麻下于L3/4行腰硬联合穿刺，蛛网膜下腔缓慢推注罗哌卡因葡萄糖1：1混合液3mL，麻醉完成后阻滞平面固定于T6；12：02在局麻下行左桡动脉穿刺，监测有创血压ABP：120/58mmHg，PR：60次/分；12：05手术开始，术中自主血压ABP波动在110-120/55-60mmHg，心率：52-62次/分，SPO2：98-100%；12：45手术进行至缝皮时，患者出现呻吟，主诉胸闷不适，发现患者血压70+/40+mmHg，心率45-50次/分，并且心率血压呈进行性下降趋势。
阶段总结：12：05-12：45术中硬膜外及静脉未使用麻醉药物及其他辅助药物，输入晶体约400mL，术中出血约200mL，隐性失水约400mL。12：46立即予以麻黄碱10mg静推，加快输液速度，同时再次测试麻醉平面，平面固定于T8水平；12：48患者出现躁动，心电图出现一个室早，后接一连串宽大畸形QRS波，有创血压呈现一直线，立即呼叫上级医生，准备除颤仪及胸外按压；同时静推肾上腺素0.5mg；12：50心电图转复窦性心率，HR：102次/分；12：52患者血压心率逐渐上升，ABP：260/173mmHg；HR：150次/分；予以尼卡地平0.5mg静推；12：53患者诉胸痛加重，心电图提示Ⅱ，Ⅲ，avF导联ST段明显下移；Ⅰ，avL导联ST段抬高；12：55予以硝酸甘油1ug/kg/min泵注；丙泊酚50mg泵注；12：58予以去甲肾上腺素0.2-1.5ug/kg/min泵注维持循环稳定；同时纠酸、扩容、维持水电解质内环境平衡；13：09在超声引导下行深静脉穿刺；13：11患者心电图Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，avF，avL导联ST段逐渐恢复接近基线值，患者胸闷胸痛不适逐渐缓解。
下图为术中突发心血管不良事件以及相关处置：
术中入量：晶体850mL，羟乙基淀粉200mL；术中失血200mL，隐性失水400mL。13：34患者带血管活性药物进入PACU。
PACU诊疗过程：14：32超声心动图提示：二尖瓣中度关闭不全；主动脉瓣轻度关闭不全；三尖瓣重度反流；肺动脉收缩压中度增高（58mmHg），EF：51%；14：33监测12导心电图提示：窦性心动过缓；ST段改变；14：45急查心肌损伤标志物，血清心肌钙蛋白I：1.338ug/L↑；肌酸激酶同工酶：7.63ng/mL↑；D-二聚体：0.98mg/L↑；BNP：18.44pg/mL；15：59行胸痛三联征CTA检查：左前降支近段管壁节段性混合斑块，管腔轻微狭窄；左前降支中段心肌桥；肺动脉及其分支未见充盈缺损影；
下图为患者手术当日麻醉前，术中及术后血气分析结果：
患者转归：16：15入ICU，予以扩容抗凝，维持循环稳定，维持水电解质平衡及内环境稳定等对症治疗；12月30日17：00停用血管活性药物，次日转入普通病房；1月4日患者顺利出院。
下图为老年患者术后心肌损伤标志物变化：
第三部分：心血管不良事件原因分析如下：
➯麻醉平面过高？患者术中血压降低时，立即测量麻醉平面位于T6-7，故可排除。
➯相对容量不足？依据术前医嘱，该患者术前已于病房输液约1000mL，当患者出现低血压时，术中已补液约400mL，根据补液公式计算生理需要量大约1164mL，出血200mL，隐性失水400mL；且由于脊神经被阻滞后，麻醉区域的外周血管扩张，易出现相对容量不足，患者回心血量减少，心排出量降低，临床表现为血压降低。
➯病窦综合征（SSS）？SSS的临床特征：头晕，低血压，黑朦，晕厥。心电图特点：严重窦缓：HR＜40次/分；窦性停搏或窦房传导阻滞；交界性逸搏或逸搏心律；高度或Ⅲ度房室传导阻滞；持续缓慢室率房颤、房扑；心动过缓-心动过速综合症。诊断方法：24或48小时动态心电图。结合该患者病史，既往无黑朦晕厥史，术前心电图提示正常心电图，术中心率出现极度心动过缓，术后复查心电图提示窦缓，心率约52-55次/分，故SSS诊断可排除。
➯过敏性休克？过敏性休克的临床特征：有过敏原，皮肤粘膜改变，呼吸道阻塞，循环衰竭。首选药物：肾上腺素。该患者既往无食物药物过敏史，术中输注万古霉素250mL，其他无特殊输液及用药，输注过程患者无不适主诉，皮肤黏膜无水肿或风团或丘疹样改变；术中患者出现循环不稳定时，主要使用的血管活性药物为去甲肾上腺素，而不是肾上腺素，故过敏性休克可排除。
➯骨水泥反应？临床特征：突发血压下降；低氧血症；心律失常；弥漫性肺微血管栓塞。易发时机：股骨铰孔；骨水泥植入；假体植入；关节复位。检查方法：经食道超声心动图 。该患者行髋关节置换术，术中未使用骨水泥，故可排除；
➯脂肪栓塞综合征？诊断标准：1.主要标准：①点状出血；②呼吸系统症状，肺部X线表现；③无头部外伤而出现神经系统症状；2.次要标准：①PaO2<60mmHg；②Hb<100g/L；3.参考标准：①心率>120次/分；②体温>39℃；③PLT<150*109/L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游离脂肪滴；有上述主要标准两项或主要标准一项，而次要标准或参考标准4项以上者，临床诊断可确立。无主要标准，只有次要标准一项及参考标准4项以上者，为可疑诊断。该患者临床症状，检查检验均不符合以上标准，故此诊断暂排；
➯急性肺栓塞？临床症状：呼吸困难，胸痛，晕厥，咳嗽咯血，心悸。检查方法：动脉血气分析（低氧血症；低碳酸血症；A-aDO2增大）；D-二聚体（阴性预测价值高；低于500ug/L可排除）；心电图（胸导联V1-V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低和T波倒置；不全性右束支阻滞）；胸片（肺缺血征象：肺纹理稀疏纤细；肺动脉段突出或瘤样扩张；右室扩大征）；超声心动图（直接征象：肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象：右心负荷过重；右室室壁运动异常；右室或右房扩大；肺动脉压增高；三尖瓣反流增快）；CT/MR肺动脉造影；肺动脉造影（金标准；肺动脉及分支充盈缺损）；核素肺通气/灌注显像；由于急性肺栓塞的临床症状和检验检查结果均缺乏特异性，故临床确诊比较困难。结合该患者临床症状及检验检查结果，虽有部分结果与急性肺栓塞的诊断吻合度较高，但是特异性均不强，且术后CTA检查结果提示肺动脉及其分支未见充盈缺损影，故急性肺栓塞的诊断不能明确。
病例总结与思考：该患者为男性，高龄，有吸烟史，术前外周血管超声提示左侧股动脉粥样硬化斑块，虽未临床诊断冠心病，但其具备冠心病的多个高危因素，属于冠心病高危人群。依据病情分析及鉴别诊断，术中低血压的主要原因是相对容量不足，由于临床确诊依据不足，其他诊断暂不能明确。患者术中心血管不良事件属于低血压诱发的一系列连锁反应，麻醉后由于外周血管扩张导致相对容量不足，同时术中补液量不足，进一步增加血压降低的风险，从而诱发心肌缺血。术中观察到心电图出现心肌缺血变化，但老年患者往往心肌缺血症状出现在心电图变化之前。术中使用0.5mg肾上腺素可导致心率增快，回心血量急剧下降，心肌耗氧量增加，进一步加剧心肌缺血缺氧，从而诱发恶性心律失常。
第四部分：相关研究进展综述
围术期心血管不良事件是导致非心脏手术患者围术期死亡的重要原因，作为心血管不良事件的高危人群，老年患者在围术期面临的危险因素多，风险大。目前已有大量文献表明非心脏手术中低血压可显著增加成人非心脏手术患者术后30天死亡率、主要心脏不良事件、尤其是心肌损伤和急性肾损伤的风险；老年患者在低血压状态下更容易出现心、脑、肾、肺等重要脏器功能的损伤；2022年发表在BJA上的一篇研究表明在60岁以上行非心脏手术的患者中，术中低血压与术后心肌损伤和死亡率存在分级关联，与术中低血压的持续时间相比，低血压暴露的程度对结局的影响更大。中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见（2020版）推荐术中维持血压在基线血压±20%范围内可有效维持冠状动脉的灌注[平均动脉压75~95mmHg，和（或）舒张压65~85mmHg]。
对于冠心病高危人群实施非心脏手术时，其麻醉管理应遵照冠心病患者麻醉管理目标，应重点维持心肌的氧供需平衡，术中应保证适当的前负荷及后负荷，维持一定的心肌收缩力，维持水电解质平衡，避免循环剧烈波动。
第五部分：冠心病患者麻醉管理
第六部分：参考文献及资料
van Waes J.A.R.; van Klei W.A.; Wijeysundera D.N., et al. Association between intraoperative hypotension and myocardial injury after vascular surgery . Anesthesiology, 2016, 124: 35-44. Wesselink E.M.; Kappen T.H.; Torn H.M., et al. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: A systematic review . Brit. J. Anaesth., 2018, 121(4): 706-721. Gu W.J.; Hou B.L.; Kwong J.S.W., et al. Association between intraoperative hypotension and 30-day mortality, major adverse cardiac events, and acute kidney injury after non-cardiac surgery: A meta-analysis of cohort studies . Int. J. Cardiol., 2018, 258: 68-73.Wesselink E.M.; Wagemakers S.H.; van Waes J.A.R., et al. Associations between intraoperative hypotension, duration of surgery and postoperative myocardial injury after noncardiac surgery: A retrospective single-centre cohort study . Brit. J. Anaesth., 2022, 129(4): 487-496.
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12：05-12：45术中硬膜外及静脉未使用麻醉药物及其他辅助药物，输入晶体约400mL，术中出血约200mL，隐性失水约400mL。
补液是个大问题呀 维持血压，减少氧耗 请问贵科室最终给的诊断是什么？想学习一下 平面高了点，补液有点少，灌注不足。 插管了吗？除颤了吗？http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_wulian.png用的多少焦耳？来学习的？谢谢 麻醉选择不当，术中管理不善，麻醉医师之路任重道远 老年患者术中麻醉很重要的一点是要维持一定的灌注压，所以术中血压不能太低，否则会导致心、脑灌注不足。而心脑灌注又主要取决于平均动脉压。 急行冠脉综合征，术中由于低灌注，诱发了冠脉急性缺血。不论何种麻醉，注意心脑的灌注，提前干预，或许就会减少这类心血管不良事件的发生。处理还是很恰当及时的。 文中讨论部分指出了:"依据病情分析及鉴别诊断，术中低血压的主要原因是相对容量不足，由于临床确诊依据不足，其他诊断暂不能明确。
维护循环稳定，保证心肌氧供需平衡；血压维持在基础压10%更有利 维护循环稳定，保证心肌氧供需平衡这些原则都知道，能做好又是一回事，要看水平的。 补液补的糊里糊涂，窦缓了还不赶紧纠正心率 血管活性药物，走起啦，维持循环稳定啦。输血输液血管活性药物
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