秒懂系列 | 超声引导下环甲膜穿刺
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-9 12:09 编辑以下文章来源于佛山市中医院区域麻醉论坛，作者罗瑞敏
环甲膜穿刺是一种快速建立确定性气道的临时方法。当面对困难通气时，经环甲膜切开通气是紧急气道处理流程中的最终解决方案。
然而，如何准确寻找、判断环甲膜的位置对于很多麻醉医生而言，却是一个老大难的问题。有研究调查发现，肥胖患者的环甲膜体表定位成功率仅有39% ，而其中在喉部结构不明显的女性身上，成功率仅有24%。
如何提高这项“救命”技能的成功率，成为我们麻醉医生十分重视的问题。而随着超声仪器在临床麻醉中应用越发广泛，环甲膜定位穿刺也开始使用上了超声这双“眼睛”。有分析发现，超声下环甲膜定位的成功率是传统体表定位的2倍。 那么，环甲膜在超声下到底长什么样呢？让我们来看看。
环甲膜是位于甲状软骨及环状软骨之间的膜性结构。甲状软骨，俗称喉结，区别于女性，男性的甲状软骨形状更为尖锐、突出。而女性的相对平缓。将超声探头置于颈部最突出处，短轴扫查时可见到以下图像。
图1 喉部软骨体表标志
图2 男性与女性甲状软骨对比
将探头向下移动，可见强骨性回声逐渐减弱，标志着尖锐的甲状软骨逐渐消失，变为结构相对平缓的环甲韧带，而韧带下方可见一高回声膜性影，此为环甲膜结构。
图3 超声扫查环甲膜平面
超声探头继续下移后，环甲韧带的声像逐渐消失，再次出现高亮的强回声，其下方出现大片低回声声像。此征象标志着环状软骨的出现。随着超声探头的下移，可见图像中出现环状的气管环结构。而在气管环周围，开始出现均匀、致密的甲状腺回声。
图4 超声扫查环状软骨平面
图5 甲状软骨至气管的超声下扫查过程
从上图中可见，甲状软骨在超声下形态较为尖锐，而环甲膜及环状软骨形态较为平缓。但仍有少部分患者的喉软骨形态变化不明显，此时，可将探头旋转90度，在纵切面上找到相应的位置做标记后，再进行横切面扫查。
图6 纵切切面
值得注意的是，在扫查的过程中，容易在喉部空间处出现横向的线样高回声影，此为前方环甲膜或环状软骨等结构与后方气道内气体存在超声波反射的声阻抗差异所致，其原理与肺超声中A线产生的原理相同。在定位及穿刺过程中，切勿将其误认为喉部结构。
穿刺时，我们首先从甲状软骨开始进行超声扫查，找到环甲膜后，使用平面外技术，应用留置针进行穿刺。穿刺成功后，回抽可抽出气体。（穿刺时使用留置针用可减少患者不自主吞咽和咳嗽时传统注射器针尖划破气管粘膜的风险。）
环甲膜穿刺作为一种有创的通气技术，在操作过程中，可能会由于操作不当、穿刺损伤等等，造成后续的气道损伤等情况。但是，作为紧急气道的最后一道防线，它就是生命的守护神。因此，每一位麻醉医生都应该学习并掌握好这门技术。如今随着超声仪器的便携化发展，环甲膜穿刺这门传统而又重要的技术又再次得到了发展和提升，相信超声下的环甲膜穿刺能够帮助更多的患者，守护他们的健康与生命。
作者简介
参考文献中国急诊气道管理协作组. 急诊气道管理共识. 中华急诊医学杂志,2016,25(6):705-708. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2016.06.003. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848. doi:10.1093/bja/aev371Lavelle A, Drew T, Fennessy P, McCaul C, Shannon J. Accuracy of cricothyroid membrane identification using ultrasound and palpation techniques in obese obstetric patients: an observational study. Int J Obstet Anesth. 2021;48:103205. doi:10.1016/j.ijoa.2021.103205 Lamb A, et al. Accuracy of identifying the cricothyroid membrane by anesthesiatrainees and staff in a Canadian institution. Can J Anaesth 2015;62(5):495–503.Hung KC, Chen IW, Lin CM, Sun CK. Comparison between ultrasound-guided and digital palpation techniques for identification of the cricothyroid membrane: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2021;126(1):e9-e11. doi:10.1016/j.bja.2020.08.012
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