老年患者围术期营养治疗如何管理？中国专家共识推荐（2024最新版）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-9 13:55 编辑老年人营养不良非常常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降。对接受手术治疗的老年外科患者，营养不良会导致切口愈合和术后恢复减慢，再入院率和病死率增加。
近日，《老年外科患者围手术期营养支持治疗中国专家共识（2024版）》发布，该共识针对术前营养评估、术前与术后营养支持治疗适应证、目标、成份与途径、营养并发症与管理、手术并发症的营养干预及营养随访等方面提出了20条推荐意见，以期为老年外科患者提供规范的营养支持治疗指导。
推荐意见
专家意见1：推荐老年外科患者入院后48 h内常规进行营养风险筛查，推荐使用2002营养风险筛查量表（NRS 2002）和（或）微型营养评定简表（MNA-SF）作为营养风险筛查工具。（证据级别：高；推荐强度：强；100%）
表1 NRS 2002
注：NRS 2002总评分（0~7分）=营养状况受损评分（0~3分）+疾病严重程度评分（0~3分）+年龄评分（0~1分）；分数≥3，说明患者存在营养风险，需要营养支持；分数＜3，说明患者需要每周重测。如果患者安排有重大手术，要考虑预防性的营养支持以避免联合风险状况
表2 MNA-SF
专家意见2：推荐对存在营养风险的老年外科患者进行综合营养评定和营养不良诊断。综合营养评定应包括体格检查、人体测量、实验室检查、体成分分析和量表工具评估等。（证据级别：高；推荐强度：强；98.8%）
专家意见3：推荐在老年外科患者中使用主观全面评定（SGA）和（或）全球领导人发起的营养不良诊断（GLIM标准）进行营养不良诊断及严重程度评定。（证据级别：中；推荐强度：弱；90.5%）
表3 SGA
表4 GLIM营养不良诊断标准注：诊断营养不良应该至少具备1个表型标准和1个病因标准
表5GLIM营养不良分级
专家意见4：对于存在营养风险和营养不良的老年外科患者，应积极进行术前营养支持：预计围手术期无法经口进食>5 d，或无法达到能量目标需求量60%>7 d，推荐术前营养支持（证据级别：中；推荐强度：强）；高营养风险和重度营养不良者，术前进行≥7 d营养支持治疗。（证据级别：高；推荐强度：强；97.6%）
专家意见5：老年外科患者的能量目标以间接测热法的实际数值为首选依据，无法测定时基于体质量估算，围手术期按每天25~30 kcal/kg提供热量（证据级别：高；推荐强度：强）；推荐老年外科患者围手术期按每天1.2~1.5 g/kg补充蛋白质，短肽型制剂可能更适合老年患者。（证据级别：中；推荐强度：强；96.4%）
专家意见6：营养支持治疗首选口服营养补充，口服营养补充以加餐形式或伴常规饮食摄入，推荐口服营养补充≥400 kcal/d，其中至少30 g蛋白质（证据级别：高；推荐强度：强）；营养咨询、教育和心理辅导有助于提高口服营养补充依从性，同时可结合其进食能力、习惯和口味偏好等因素。（证据级别：中；推荐强度：强；96.4%）
专家意见7：对于经口进食困难>3 d或经口摄入量低于能量目标需求量的60%>7 d的老年患者，应进行肠内营养；基于肠道功能和耐受性，选择合适类型的肠内营养制剂。（证据级别：高；推荐强度：强；97.6%）
专家意见8：老年外科患者的肠内营养时程不超过6周时可置入鼻胃管或鼻空肠营养管，对于胃肠手术的老年外科患者，推荐术中置入鼻空肠营养管；存在吞咽困难等需长期肠内营养的老年患者，应行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术进行肠内营养，误吸高风险者优先行经皮内镜下胃穿刺置管或空肠置管术。（证据级别：中；推荐强度：强；91.7%）
专家意见9：老年外科患者存在肠内营养禁忌证或肠内营养无法满足营养需求时，需进行肠外营养；肠内营养提供的能量和蛋白质小于目标需求量的60%>7 d，应启动补充性肠外营养；肠内营养耐受差或高营养风险患者，应在3 d内启动补充性肠外营养。（证据级别：中；推荐强度：强；97.6%）
专家意见10：推荐存在营养风险或营养不良拟行择期手术的老年患者应进行7~14 d预康复计划；无胃潴留和误吸风险的老年外科患者，术前2~3 h可口服适量糖电解质补液。（证据级别：中；推荐强度：强；95.2%）
专家意见11：推荐胃肠功能正常的老年外科患者术后24 h内经口进食或口服营养补充，不足时进行肠内营养；推荐胃肠手术老年患者术后早期（24~72 h）进行肠内营养，优先使用要素型肠内营养；经口进食或肠内营养不能满足营养需求（<60%目标量>7 d）时进行肠外营养。（证据级别：高；推荐强度：强；98.8%）
专家意见12：推荐术后接受肠外营养的老年外科患者，避免高糖脂比，脂肪供能不低于非蛋白质供能的30%，临床上，根据不同类型的脂肪乳剂剂型和特点进行选择应用（证据级别：中；推荐强度：强；96.4%）；肠外营养中需补充添加生理所需的多种维生素和微量元素。（证据级别：高；推荐强度：强；96.4%）
专家意见13：老年外科患者需要肠外营养时推荐以全合一形式输注为主，无特定需求、短期应用肠外营养者优先考虑工业化多腔袋，有特定需求者应使用自配型肠外营养，在静脉药物配置中心进行配置；肠外营养中应常规添加静脉用多种维生素和微量元素。（证据级别：中；推荐强度：强；96.4%）
专家意见14：短期（≤2周）应用低渗透压（≤900 mOsm/L）肠外营养的老年外科患者可采用经外周静脉途径；预计需要较长时间（2~4周）或高渗透压肠外营养时，推荐经皮穿刺中心静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管，长期肠外营养者（>4周）优先选择经外周静脉穿刺中心静脉置管。（证据级别：中；推荐强度：强；97.6%）
专家意见15：合并糖尿病的老年外科患者可适当放宽血糖控制，可选择糖尿病型肠内营养；肥胖老年患者术前能量限制应适度，以保持骨骼肌量和运动能力；合并肝、肾功能不全者，在肠内营养或肠外营养配方中应选用添加支链氨基酸、肾用氨基酸；肿瘤型肠内营养可能使老年肿瘤患者临床获益。（证据级别：中；推荐强度：强；91.7%）
专家意见16：老年外科患者术后应用免疫营养素可能有助于术后加速康复，肠内营养或肠外营养中添加ω-3多不饱和脂肪酸有助于控制术后炎症，改善临床结局；推荐长期应用全肠外营养的老年外科患者添加谷氨酰胺；应用微生态调节剂有助于改善临床结局；推荐添加免疫营养素时应用时间≥5 d。（证据级别：中；推荐强度：弱；86.9%）
专家意见17：推荐再喂养综合征高风险老年外科患者行序贯方式的肠内营养，采取多种方式减少高误吸风险的老年外科患者发生吸入性肺炎，出现肠内营养不耐受时应及时调整速率、剂量或制剂；老年外科患者接受肠外营养时，需动态监测肝肾功能、水电解质、血糖和血脂水平，长期应用肠外营养时，尤其要警惕中心静脉导管相关血流感染、肠外营养相关肝病。（证据级别：中；推荐强度：强；98.8%）
专家意见18：对于术后出现胃肠动力障碍的老年外科患者，推荐出现胃排空障碍者先行肠外营养，并尽早建立肠内营养途径进行营养干预；麻痹性肠梗阻者应以肠外营养为主，根据肠道耐受情况逐步增加肠内营养剂量。（证据级别：中；推荐强度：强；96.4%）
专家意见19：术后出现吻合口漏时，早期应以肠外营养为主，根据肠道功能恢复和耐受情况行序贯肠内营养（证据级别：高；推荐强度：强）；术后消化道出血的老年患者，以液体复苏为主，出血控制后可早期应用肠内营养；术后切口愈合不良和压疮的老年患者，推荐高蛋白口服营养补充，可考虑应用免疫增强型肠内营养。（证据级别：中；推荐强度：强；95.2%）
专家意见20：推荐老年外科患者出院后定期行营养风险评估和营养评定，存在营养风险或营养不良的老年患者，首选口服营养补充，无法进行或不耐受口服营养补充时，推荐行家庭肠内营养；无法进行或耐受家庭肠内营养时，推荐行家庭肠外营养，并注意维护水电解质和肝肾功能。胃肠术后的营养随访至少持续12个月。（证据级别：高；推荐强度：强；98.8%）
参考文献：中国研究型医院学会老年外科专委会.老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）.中华普通外科杂志，2024，39（5）：386-394
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出处：围术期医学论坛
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