病例分享丨一例喉癌术后患者麻醉后插管困难 的麻醉思考
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-9 13:59 编辑01、病例资料患者女性，60岁，身高160 cm，体重70 kg，因“喘鸣1月余“”入院。
现病史：患者1月余前出现喘鸣音，伴咳嗽咳痰，痰液呈白痰，无明显呼吸困难，曾行次全喉切除+双侧功能性经淋巴结清扫+气管切开术，现来院复查喉镜示:右侧声门处见肉芽样新生物。病程中无发热，饮食睡眠可，二便正常。
既往史：平素健康状况良好，2022-01-14年行次全喉切除+双侧功能性经淋巴结清扫+气管切开术，术后8次放疗。
专科评估：面部及下颌特征的测量评估：张口度＞三横指、无活动牙齿、头颈部活动度良好、甲颏距离＞6cm。
电子喉镜：
喉腔术后改变，右侧声门处见肉芽样新生物。
颈部CT:
“喉腔术后+气管切开术后”，喉腔形态不整，喉咽部软组织不规则增厚，呈不均匀强化，咽腔狭窄，两侧梨状隐窝消失，上段气管旁示稍大淋巴结影，直径约6mm。两侧颌下区多发稍大淋巴结影。
入院诊断：1.喉肉芽肿；2.喉癌个人史；
拟行手术：支撑喉镜下喉病损切除喉腔扩大术。
02、麻醉过程
病人入室（08:00）
[*]开放上肢外周静脉，监测心电、脉氧、无创血压；
[*]考虑患者可能存在困难气道，准备进一步气道评估：嘱患者口咽部含服利多卡因胶浆1min后，静脉给咪达唑仑2mg，进行面罩通气测试 -- 通气良好；
[*]随后静给瑞芬太尼80ug，可视喉镜评估声门上气道 – 喉咽腔结构改变，但仍可见声门结构；
[*]后进行预充氧准备麻醉诱导
麻醉诱导开始（08:20）
[*]维库溴铵8mg，依托咪酯18mg，舒芬太尼25ug，托烷司琼2mg诱导，面罩通气良好，瑞芬太尼0.1mg后进行气管插管。
[*]喉镜暴露声门后5.5mm气管导管尝试插管，插管失败；
[*]退喉镜，继续面罩通气，随后由上级医师继续尝试插管，插管失败；
[*]继续面罩通气，更换5.0mm气管导管，仍插管失败；
[*]麻醉诱导后20min，放弃插管，同时发现面罩通气时气道峰压由最初时的16升到27cmH2O，心率由70升至110次/分，脉氧仍可维持，静脉地塞米松10mg；
[*]与外科医生及家属沟通，在此期间尝试使用3号喉罩维持通气，通气失败后继续面罩通气，此时的气道峰压达到32cmH2O，且面罩通气的潮气量由450ml降至230ml；
[*]沟通完成后家属要求手术，遂行气管切开，置入8.0mm气管导管；
[*]气管切开后继续手术
9:25手术结束，送病人至恢复室；
9:45患者意识肌力恢复，吸引出气切管内分泌物及血液后，予患者吸氧；
10:05患者在吸空气状态下脉氧维持在95%左右，10min后送回病房。术后无特别不适，意识清醒、四肢活动正常，呼吸通畅，无明显憋喘；术后第三天出院。
03、分析讨论
喉气管狭窄定义：喉气管狭窄（Laryngotracheal stenosis，LTS）是由于各种原因造成的喉气管软骨支架畸形、塌陷或缺损，喉气管黏膜瘢痕形成或黏膜下组织增生导致发声障碍以及呼吸困难的一种疾病。
临床表现：主要表现为呼吸困难和声音嘶哑。呼吸困难的严重程度与狭窄的程度和病情发展快慢有关，其临床表现可根据喉阻塞呼吸困难分度来判断。喉部受损常有声嘶表现，严重者可以失音。已做气管切开者表现为堵管困难、不能拔管。少数患者可伴有误咽。
病因：根据国内对喉狭窄病因构成的最新研究，主要有以下几类：
[*]气管插管以及紧急环甲膜切开、高位气管切开（49.19%）：是目前喉气管狭窄的主要病因。插管口径过大、时间过长或气囊压力过高都有可能造成喉气管损伤，进而引起狭窄。
[*]喉外伤（18.70%）
[*]喉良恶性肿瘤术后（14.23%）
[*]喉特发性狭窄（10.60%）
[*]其他（7.32%）：如喉淀粉样变、喉结核等。
严重程度分型:最常用的是根据管腔狭窄程度分类的Myer-Cotton分级：Ⅰ度：管腔阻塞<50％Ⅱ度：管腔阻塞51％～70％Ⅲ度：管腔阻塞71％～99％Ⅳ度：完全阻塞I、II度临床上归为轻度狭窄，III、IV度归为重度狭窄。
管径的狭窄程度=狭窄管径/正常管径x100%。一般情况下，当气管狭窄程度在25%-75%时，患者会有咳嗽气短等症状；气管狭窄程度＞75%时会有严重的呼吸困难，可出现三凹征、发绀，甚至窒息死亡。当气管狭窄＞75%时一般需要在手术前完成气管切开以保证患者生命安全。
困难气道管理困难气道：经过专业训练的有五年以上临床经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。
根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：
[*]非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。
[*]紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。
充分的气道评估：病史：
[*]既往气道管理的医疗记录；可能影响气道管理的病史；年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。
[*]喉镜显露困难和插管困难与患者的下述特征有关：年龄（>55岁）、BMI>26 kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史。
[*]强直性脊柱炎、会厌炎、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Turner综合征、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。
体格检查：
[*]面部及下颌特征的测量评估；解剖指标的测量评估
[*]综合评分：STOP-Bang问卷、EI-Ganzouri评分、Wilson评分、MACOCHA评分
[*]特殊评估手段：影像学检查、鼻内镜检查、可视喉镜和3D打印技术、
[*]对怀疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等。对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。
明确气道分类对于已预料的明确困难气道，处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；③建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。
对于未预料的明确困难气道，患者往往已选择快速序贯诱导或全麻常规诱导。如果第一次插管遇到困难，应改善一些利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）应更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师。期间需要根据患者的情况行面罩通气，保证的氧合；如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者的氧合。
在宣布插管失败后应立刻进行面罩通气，可以辅助口咽（鼻咽）通气道或双人加压辅助面罩通气，维持氧合，在充分肌松下进行面罩通气。可以根据面罩通气情况来选择下一步的措施，如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，可以考虑：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管等）；是否需要唤醒患者；或者建立外科有创气道。
如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，此时已是紧急气道，考虑可以使用SAD进一步通气，维持患者氧合。推荐使用二代SAD，限定置入次数不超过3次。在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高风险的选择。此时，气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流，气道肿胀或手术因素也造成危险。成功置入SAD后可以考虑：①是否可以使用SAD通气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？②是否可通过SAD完成气管插管？③是否需要唤醒患者？④是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？
如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。通过SAD插管仅适用于临床情况稳定、可通过SAD给氧、麻醉科医师熟练该项操作的情况，且气管置入的次数也需限制。如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）。
04、总结
[*]对任何可疑有困难气道的患者均应该在术前进行充分的气道评估，在本例患者尤其应该关注喉癌术后咽喉腔的结构改变，长期气管切开造成的声门下气道狭窄的发生以及术后颈部放疗可能造成的头颈活动异常；
[*]在麻醉方式的选择上，应当在充分表麻和镇静的条件下尝试清醒气管插管，在插管失败后可以在耳鼻喉科医生完成气管切开后再行全麻诱导及手术；
[*]在尝试气管插管时应当尽量保证动作轻柔，减少对咽喉部的组织损伤，并且在插管失败后应当及时求助高年资的医生，严格遵守3+1次的插管尝试，因为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO的风险相关。
第454讲：胸科困难气道的管理要点（张伟 主任医师）
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