麻醉治疗（高位硬膜外阻滞）成功逆转扩张型心肌病心衰1例
麻醉治疗（高位硬膜外阻滞）成功逆转扩张型心肌病心衰1例袁海林 黑龙江省远东心脑血管医院心内科李启芳 上海同济大学附属上海市第四人民医院 麻醉治疗科冯男黑龙江省远东心脑血管医院心内科刘和平 黑龙江省远东心脑血管医院心内科（通讯作者，[email protected]）
扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一类以心脏左心室或双心室扩大并伴有收缩功能障碍为特征的心肌病。其病因众多，有可能是感染、免疫反应，也可能是遗传性疾病、毒物或代谢紊乱等。此外，还有一部分DCM的发病原因至今不明。DCM是全世界性难题，DCM患者最终会进展至终末期心力衰竭（Heart Failure, HF），需要频繁住院改善症状，药物治疗无法延缓病情进展，患者生活质量下降，只有极少数患者有心脏移植手术的机会，给社会和家庭带来沉重的思想和经济负担。扩张型心肌病发展到HF的IV期以后，已无有效临床治疗手段，也就是普通大众理解的终末期心衰阶段，此时治疗的主要目标是延长病人寿命，减少住院次数等，终末期心力衰竭患者生命体征不平稳而药物治疗受到很大限制，且无法降低心血管事件发生及降低死亡风险。
美国心脏协会（ACC）、美国心脏病学会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）联合发布了关于心力衰竭诊断和治疗的2022年版最新指南如下：
HF分期定义举例治疗目标
A患者有发生心力衰竭的高度危险性，但尚无器质性改变高血压、冠状动脉疾病、糖尿病、服用心脏毒性的药物或酗酒史、曾有过风湿热史、心肌病家族史治疗高血压；鼓励戒烟；治疗血脂紊乱；不提倡饮酒；使用ACE抑制剂
B患者有心脏器质性改变，但从未有过心力衰竭的症状左室肥厚或纤维化；左心室扩大或收缩力减弱；无症状性心脏瓣膜病；既往有心肌梗死病史A期所有的治疗；ACE抑制剂；B受体阻滞剂
C患者过去曾出现或反复出现与基础器质性心脏病有关的心力衰竭左室收缩功能障碍导致的呼吸困难和乏力；接受心力衰竭治疗的无症状患者A期所有治疗；常规药物：利尿剂，ACEI，B受体阻滞剂，洋地黄；饮食限盐
D进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心力衰竭症状，需要特殊的干预治疗心力衰竭反复发作需住院治疗且不能安静出院；等待心脏移植；需持续静脉用药以减轻心力衰竭症状或使用机械循环辅助装置的非住院患者A、B、C期所有治疗；机械辅助装置；心脏移植；正性肌力药（持续静脉用）
在黑龙江省远东心脑血管医院心内科刘和平教授的带领下，我们采用高位硬膜外神经阻滞治疗DCM性心衰6个月，成功逆转DCM导致的慢性心力衰竭患者一例。
病情介绍
一、病例汇报
1.一般资料患者 XXX，男，42岁，身高175cm，体重90Kg。
2.主诉：活动后呼吸困难5年余，加重1个月。
3.现病史：患者5年前无明显诱因出现呼吸困难，夜间为著，伴出汗，少尿，下肢浮肿，在当地医院诊断为心衰，给予药物治疗好转后出院，病情经常反复，间断服用替米沙坦，螺内酯，倍他乐克治疗效果不佳。
2017年6月11日无明显诱因出现呼吸困难加重，平卧后有喘憋症状，出汗，少尿，咳少量白色泡沫痰，下肢浮肿,完善相关检查心电图：心房扑动，ST-T改变，不正常心电图（2017-06-12，我院）.心脏彩超：左心扩大 右房增大，LVEF: 24% 左室舒末内径：68mm 左室壁运动异常 左心扩大 右房扩大，心律不齐（2017-06-12，我院，见图1A）。
2023年2月4日无明显诱因出现呼吸困难加重，平卧后有喘憋症状，出汗，少尿，咳少量白色泡沫痰，下肢浮肿,完善相关检查心电图：心房扑动，ST-T改变，不正常心电图（2023-02-04，我院）.心脏彩超：全心增大，LVEF:35%左室舒末内径：75mm 二尖瓣极大量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉高压，左室双期功能减低，心律不齐（2023-02-04，我院）。现为进一步治疗就诊我科收住入院。
患者本次发病以来,精神可,睡眠差,食欲差,尿少,体重较前有所增加。
4.既往史：扩张型心肌病5年，长期口服倍他乐克95mg、海捷亚1片或缬沙坦80mg抑制心室重构治疗，目前口服倍他乐克95mg和沙库巴曲缬沙坦钠200mg治疗。
5.个人史：无特殊。
6.查体：体温:36.4℃脉搏:90次/分 呼吸:20次/分血压:左上肢：100/75mmHg，意识清楚，一般状态差，半卧位，查体合作，口唇及肢体末端发绀，颈静脉怒张，胸廓对称，双肺听诊呼吸音粗，闻及少许湿性啰音。心室率97次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，心尖部闻及3/6级吹风样杂音，心界大,腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。
7.辅助检查：（2023-10-16）血常规：超敏C反应蛋白＞5mg/L血红蛋白145g/L;血小板 302*109/L肝肾功能：血肌酐 91umol/L，血尿酸 568umol/L，葡萄糖 6.4mmol/L,总胆固醇 6.08mmol/L，甘油三酯 3.08mmol/L,高密度脂蛋白 0.68mmol/L,同型半胱氨酸 50.8umol/L。 尿常规：尿糖 2+BNP:421.1Pg/ml甲状腺功能:TSH0.46 Uiu/L余检查电解质、凝血功能、大便等未见明显异常。
检查报告：心电图：心房扑动。心脏彩超示：全心增大，LVEF: 35% 左室舒末内径：75mm；二尖瓣极大量反流，三尖瓣大量反流，肺动脉高压，左室双期功能减低，心律不齐。胸部CT示：心影增大（结果报告如下）。
图1. 麻醉治疗逆转心衰患者。治疗前的心脏超声（A），最近2024-5-22随访心脏超声（B，治疗后15个月）
二、诊断：
1. 扩张型心肌病，心力衰竭 心功能IV级；2. 高尿酸血症；3.高脂血症
三、诊疗计划：
1.评估疾病情况，排除治疗禁忌症。
2.行胸段硬膜外神经阻滞术降低交感神经张力、扩张血管治疗。
四、治疗经过：
1.目前诊断明确，无硬膜外治疗相关禁忌症，行椎管内置管术治疗。
2.手术操作：
心衰患者不能平卧，采用坐位硬膜外穿刺置管，置管T3/4，见图2A
3.术后管理
10ml:100mg罗哌卡因高位硬膜外连续给药，0.2%，初始剂量为3ml，根据血压、心率和病人的反应逐渐增加剂量到5-7ml，4h注射一次，每天12h，每日定时注射，维持45-60天，并复查血常规、心电图、胸部正为片、心脏彩超等。
4.后续治疗
停止硬膜外泵注1周后，继续10ml:100mg罗哌卡因硬膜外连续给药，每日定时静推，维持45-60天，期间定期复查及及时穿刺部位换药预防感染，图2B。
图2.心衰患者硬膜外麻醉治疗操作体位（A），导管的固定及维护（B）
5.治疗评价指标：心电图 心脏彩超胸片 BNP
图3.治疗前后心影大小对比
继续维持抑制心室重构药物诺心妥100mg、倍他乐克缓释片47.5mg、安达糖10mg、螺内酯20mg，并且血压控制良好。心脏扩大明显缩小（见图1，图3），6个月后，心超检查及血生化检查发现心功能较前明显改善（图4），拥有治愈的希望。
图4.麻醉治疗心衰后的心脏超声和BNP检测对比。A,射血分数，B，心室大小，C，BNP水平。
六、讨论：
扩张型心肌病（DCM）是一类以心脏左心室或双心室扩大并伴有收缩功能障碍为特征的心肌病。早期可能无症状或者轻微，病情晚期则会有明显的心衰症状。患者活动时会出现呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、活动耐量下降等，还可能包括食欲下降、腹胀及下肢水肿等；当患者合并肺栓塞时，可出现胸痛、咳血等症状。早期诊断、规范化治疗是控制病情、改善预后的关键。目前该病尚无有效根治方法，临床治疗仍以“控制稳定病情、减缓症状、控制并发症、减少住院率等”为主要目的。此病确定诊断后，需长期药物治疗。现常用的治疗方法包括控制原发疾病、调整生活方式、抑制重构药物和心脏移植治疗等。虽然常用的治疗方法有一定效果，但不能改变疾病进展到终末阶段。因此，迫切需要一种有效的、普通患者可以负担的、毒副作用少、影响血压、心律小且可以治愈疾病的疗法。
受刘凤岐和曲仁海教授指导采用“胸段硬膜外阻滞有效治疗心脏病”的治疗扩张型心肌病患者。心脏受交感和副交感神经的双重支配，该患者穿刺点选择 T3 -T4/T4-T5间隙，置入硬膜外导管，而采用连续静推给药可降低交感神经张力，治疗效果更好。从阻滞交感神经的角度达到改善心脏功能的目的，由于不需要达到运动神经阻滞的效果，且静推药物较繁琐增加感染风险等，故选用罗哌卡因（剂量：3ml/4h，根据耐受情况逐渐加重静推药物）。然而硬膜外穿刺置管属于有创操作治疗，且留管时间长，减少穿刺次数及建立皮下隧道可减少硬膜外治疗的感染相关风险。
该患者已经历为期6个月的治疗，还在进一步观察治疗，复查心脏彩超、心电图、胸片（如下），并且血压、心律未进行性下降，且持续良好。成功由慢性心力衰竭(NYHA )IV级改善为慢性心力衰竭(NYHA )II级，拥有治愈的希望。提示罗哌卡因高位硬膜外阻滞治疗有逆转心室重构疗效，是目前最安全、最经济、目前唯一可能有效的方法。
扩张型心肌病疾病进展可能反复住院，高位硬膜外阻滞的疗效尚需大样本、前瞻性、随机对照研究证实，并观察长期疗效(以年计数)；高位硬膜外阻滞对不同类型、不同严重程度的心力衰竭的有效性在心肌细胞和心交感神经发挥不同作用的机制研究需进一步深入探讨。
七、治疗团队的思考和说明：
1、该患者扩张型心肌病在心力衰竭IV级，病程中出现心肌病后心律失常等并发症，长期药物维持5年治疗效果不显著，逐渐进入心力衰竭终末阶段， 作为尝试性治疗是很好的病例选择。本病例是在心内科诊断评估后，经麻醉科会诊评估，且对相关的治疗风险和收益均向患者有明确的交代，拟定知情同意书，做到规范，稳健。
2、到目前为止，接受治疗患者：36例治疗结束且有效：27例（2-3次）神经阻滞。终止治疗：1例(因疼痛治疗时间较短)。猝死:1例（45天神经阻滞治疗后，因症状缓解自行停药2个月家里猝死）。治疗中：7例 目前也有效果。有效标准为：射血分数提高:10%-15%，心脏大小缩小:8mm-12mm，症状明显改善:心功能NYHA IV到心功能NYHA II 。
3、DCM临床治疗效果是心脏大小及射血分数恢复正常，且回归日常活动耐力，按心力衰竭指南规范药物治疗，血压保持良好，从心内科专业来说疗效是肯定的。现患者已经治疗6个月的时间，心脏功能持续改善中，已经恢复正常的工作生活，定期随访，继续按心衰指南维持口服药物治疗。
4、心力衰竭是严重影响人们生活、健康的慢性疾病，需要广大医务工作者不断开拓创新，突破传统，切实让心力衰竭患者只能维持目前药物及其他心脏移植、心室辅助装置等替代治疗。
5、未来医学的突破在于学科交叉，麻醉治疗心衰在麻醉前辈的开创下，需要更多的人努力深入研究（图5），切实解决问题为中心。
图5.麻醉治疗心衰是几代人的努力。A，刘进教授任中国医学科学院阜外医院麻醉科主任期间，请刘凤岐教授分享麻醉治疗心衰。B，袁海林与刘凤岐。C,李启芳与刘凤岐。D,曲仁海与李启芳。E，袁海林与李启芳。
综上所述，高位硬膜外阻滞从阻滞交感神经角度来治疗扩张型心肌病，以及其他各类心肌病引起的心力衰竭重构治疗，是逆转心力衰竭新的治疗方式，有望成为临床心力衰竭转归治疗的新的武器。 硬膜外治疗应用的具体细节请参考上海同济大学医学院附属第四人民医院麻醉治疗科李启芳团队发表有关硬膜外治疗慢性肾衰的文章。
参考文献:
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021 Oct;100(4S):S1-S276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021. PMID: 34556256.
刘凤岐, 上胸段硬膜外阻滞参与治疗心力衰竭二十年. 黑龙江省, 哈尔滨医科大学附属第一医院, 2015-11-30.
李竹琴,刘凤岐,曲仁海. 高位硬膜外阻滞对蛋白尿的影响 . 临床麻醉学杂志, 2004, (01): 42.
Vink EE, de Jager RL, Blankestijn PJ. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease: pathophysiology and (new) treatment options. Curr Hypertens Rep. 2013 Apr;15(2):95-101. doi: 10.1007/s11906-013-0328-5. PMID: 23354877.
Noh MR, Jang HS, Kim J, Padanilam BJ. Renal Sympathetic Nerve-Derived Signaling in Acute and Chronic kidney Diseases. Int J Mol Sci. 2020 Feb 28;21(5):1647. doi: 10.3390/ijms21051647. PMID: 32121260; PMCID: PMC7084190.
Veelken R, Schmieder RE. Renal denervation--implications for chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2014 Jun;10(6):305-13. doi: 10.1038/nrneph.2014.59. Epub 2014 Apr 15. PMID: 24733118.
黑龙江远东心脑血管医院心脏内科
黑龙江远东心脑血管医院心脏内科由获得德国柏林大学医学博士学位，具有心脏内科 30 余年临床经验的刘和平教授作为学科带头人。科室有床位 100 余张，作为国内较早进行冠脉介入治疗的单位之一 。率先引进德国西门子双 C 臂造影系统，对导管消融、球囊扩张、支架 植入进行探索研究，成功开展了阵发性室上性心动过速、合并先心病的复杂心律失常、心肌梗死后室 速及合并其它器质性心脏病的室速等的导管射频消融治疗;同时对复杂冠脉支架置入术、急性心肌梗 死 PCI、主动脉瓣狭窄球囊扩张术、房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术、心房颤动导管射频消融术、 永久性起搏器置入等高难度诊疗技术。特别是在相对难度较高的左主干病变、慢性完全闭塞病变(CTO)、 钙化迂曲病变等复杂疑难病症有独特的治疗方案。图文编辑：史晓轩
END
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！ 这个治疗方法感觉效果不好评判，这个只是通过扩血管降低前后负荷来达到治标的方法，这样的话，只要适量的扩血管药物亦可达到同样的治疗效果！没有根本的治疗，个人感觉意义不是很大！！
页:
[1]