寻找术后低血压的基础病因
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-15 11:12 编辑以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学
临床中，我们经常会发现在麻醉后苏醒室(PACU)或者麻醉后监护病房（AICU）的术后患者持续的低血压，排除需要立即采取挽救生命干预措施的重度低血压或血流动力学衰竭，包括失血性或非失血性休克、脓毒性休克、过敏性休克、心源性休克、致心律失常性休克、局麻药全身毒性、张力性气胸、肺栓塞或左室流出道动态梗阻等。
出现持续的非急症低血压，可能的基础原因有哪些，又该如何进行积极干预呢？
低血压的初步评估和治疗
确定治疗目标低血压可能是血压绝对值偏低[例如，收缩压<90mmHg，或平均动脉压(MAP)<65mmHg]，或是相对偏低(如，收缩压下降超过基线值20%)。这些数值可用于指导治疗，不过目前还没有普遍认可的围术期低血压定义。
一般而言，在PACU或AICU中，我们不会将特定的血压值作为目标，而是尝试将收缩压的变化幅度维持在患者基线值的20%以内，并维持MAP>65mmHg。此外，有灌注不足的证据时(如与血压降低相关的精神状态改变)，应治疗低血压。
同样，舒张期“低血压”在年龄较大的患者中很常见，因为血管老化会使动脉僵硬，从而导致单纯收缩期高血压，伴随舒张压降低和脉压增宽。虽然低血压的临床定义和管理通常基于收缩压，但由于器官灌注主要发生在舒张期，所以应谨慎关注舒张压。
初始治疗在PACU或AICU，低血压的初始治疗应基于病因。应在开始治疗前评估监测设备的准确性。当怀疑低血容量(最常见的原因)时，治疗方法包括静脉输注等张晶体溶液，一次250-500mL，可重复输注。
必要时，还可以静脉给予血管加压药/正性肌力药来快速升压，例如去氧肾上腺素，一次40-100μg，或麻黄碱，一次5-10mg，可重复给药。
重度或难治性低血压的治疗可以在准备血管加压药/正性肌力药输注的同时，小剂量静脉推注稀释的肾上腺素10-50μg、去甲肾上腺素4-8μg，或加压素1-2U 。
离开苏醒室后的处理对于需要继续使用血管加压药/正性肌力药治疗的难治性低血压患者，应住院进一步观察，而不是出院回家。需排除心肌梗死、失代偿性心力衰竭或其他有可能加重低血压的原因。
治疗低血压的基础病因
低血容量 大手术患者可能会由于大量液体转移或大量出血而出现术中低血容量，在送入PACU或AICU时还未得到充分纠正。可导致术后低血容量的其他因素包括：术前长时间禁食、术后利尿、术后液体持续经胃肠道、皮肤丢失，或由于未发现的持续性出血(如扁桃体切除术后吞血)。
[*]评估
回顾术中记录以评估失血量，以及其他的围术期液体不足和丢失情况(如术前脱水和术中尿量)。此外，还应明确术中补液类型和补液量。如果条件允许，可通过测量中心静脉压(CVP)，提供有关血管内容量是否充足的补充信息，不过CVP对大多数患者补液治疗反应的预测效果不佳。
由于术中失血量通常被低估，如果可能发生了大出血，应检测血红蛋白(Hb)水平。但是，单次Hb值可能无法准确反映急性出血期间或之后即刻的失血情况。同样，由于特定情况(如膝关节手术术中使用止血带，会出现术后延迟失血)或患者因素(如既存凝血障碍)，出血可能会持续到术后。因此，连续测量Hb比单次测量更有用。
[*]治疗
如果有补液不足的证据，可以静脉给予平衡电解质晶体溶液，一次250-500mL，并在每次补液后重新评估血管内容量状态和血压。
与术中情况类似，达到输血阈值才输注红细胞，输血阈值通常为Hb<7-8g/dL或血细胞比容<21%-24%。但若患者存在显著的持续性出血、已知急性冠状动脉综合征或者心肌或其他器官缺血征象，应按照较高的Hb阈值(如Hb<9g/dL或血细胞比容<27%)输注红细胞。
在极少数情况下，由于急性输血反应，在血制品输注过程中可能会发生显著低血压 。如果怀疑这种情况，则应停止输血，给予静脉补液和血管加压药/正性肌力药，并视情况启动针对此类变态反应的其他标准治疗方法。如果怀疑有输血反应，应通知血库。
药物作用回顾术前用药、麻醉技术和术中用药情况，有可能提示术后低血压的可能原因。
[*]降压药
一旦手术的疼痛刺激停止，术中或术后使用的长效静脉降压药(例如肼屈嗪、美托洛尔或拉贝洛尔)可能会导致术后低血压。
长期使用降压药可能会在术中和/或术后引起低血压。特别是术前使用ACEI或ARB的患者，围术期低血压的风险增加。可能的机制是当血管内容量耗竭时，无法激活交感神经系统。
如上所述，治疗包括谨慎扩容和/或使用血管加压药/正性肌力药。在某些使用ACEI或ARB的患者中，可能需要使用加压素来治疗其他药物治疗无效的严重血管麻痹。另一种治疗方法是静脉给予亚甲蓝(1-2mg/kg，持续20分钟)以降低阻力血管对一氧化氮的反应能力。如果由于降压药的负性频率作用，缓慢的心率导致低血压，那么也有必要治疗心动过缓。
[*]麻醉
麻醉药或过量阿片类药物的残留效应可能引起低血压，尤其是在术后疼痛轻微的患者中。这样的患者往往嗜睡或意识混沌，并且可能表现出呼吸抑制和低血压。
阿片类物质如果怀疑阿片类物质过量，可静脉给予小剂量纳洛酮40-80μg，直至阿片类相关的镇静和呼吸抑制作用被逆转。当阿片类物质引起持续低血压时，随着患者逐步清醒并且呼吸正常，血压应升高。
对于大多数患者，逐步给予小剂量纳洛酮能安全逆转阿片类的作用。但是，在易感患者中，突然逆转镇痛药的作用可导致极度不适和交感风暴，引起高血压、心动过速和心肌缺血。此外，在大剂量纳洛酮治疗后出现速发型肺水肿的罕见病例也有报道。
纳洛酮的半衰期为1-1.5小时，可能比被逆转的阿片类物质的半衰期更短。这类情况下，因为可能需要重复给予纳洛酮，所以应继续术后监测。
苯二氮卓类苯二氮卓类药物引起的过度镇静和低血压在术后不常见。如果怀疑这种情况，可以静脉给予氟马西尼逆转 。
其他药物术中应用丙泊酚和/或吸入麻醉药由于其作用时间短，不太可能引起术后低血压。而术中输注右美托咪定，尤其是大剂量输注，可能会在术后引起低血压。
椎管内阻滞引起的交感神经阻滞 高位椎管内麻醉阻滞引起的交感神经阻滞可导致低血压，特别是当感觉阻滞平面在T6水平以上时。既存高血压患者的风险可能较高。
如果椎管内麻醉包括持续输注药物，应停止使用。此外，还可使用血管加压药/正性肌力药治疗低血压，如果怀疑低血容量，也可以静脉输液。
另外，通过回抽硬膜外导管确认导管尖端未移位入血管内或蛛网膜下腔。如果确认导管位置正确，则在某些患者中可使用阿片类物质重新进行椎管内麻醉输注，而不采用局部麻醉药。
肾上腺皮质功能减退症接受长期糖皮质激素治疗的患者很少发生急性肾上腺皮质功能减退，但如果皮质类固醇替代治疗不充分，这可能是术后低血压的原因。对有长期类固醇治疗史的患者，若补液和血管加压药的标准治疗难以纠正低血压，应考虑这一不太常见的原因。治疗包括静脉给予氢化可的松100mg或地塞米松4mg。
你还遇到过哪些不明原因的术后低血压现象，有何处理经验，愿意和大家分享的话，在下方留言区留言哦。
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