超声对有效循环血容量的评估
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-15 11:48 编辑作者：韩亚坤 深圳市第三人民医院（南方科技大学第二附属医院）麻醉科
循环系统的稳定对围术期麻醉管理至关重要，而适宜的有效循环血容量对维持循环系统的稳定扮演着重要角色。那么，我们临床工作中如何更好的评估患者的有效循环血容量呢？曾经我们依靠临床经验来评估，但随着医疗诊疗技术的进步，很多创新性可视化的手段应用于临床诊疗。其中，超声在血容量的评估越来越受重视。下面我们一起学习超声评估血容量的一些实用方法。
1.下腔静脉（IVC）超声对血容量评估：
1.1 测量方法：
下腔静脉的直径与充盈状态可反映右房压和静脉回流阻力。测量方式经胸心脏超声（剑突下下腔静脉切面），部位在IVC与右心房交界处约2cm，测量模式采用M超。如下图1所示。
图1 下腔静脉超声及M超的测量
1.2 容量评估方法：自主呼吸时下腔静脉直径随呼吸周期（心肺交互）改变，出现吸气时塌陷，呼气时扩张（图2），可据此计算塌陷性指数（cIVC），其计算公式：cIVC = （IVCmax − IVCmin）/IVCmax。而机械通气，潮气量达到8-10 ml/kg时，与自主呼吸相反，出现吸气时扩张，呼气时塌陷（图3），可据此计算扩张指数（dIVC），其计算公式：dIVC = (IVCmax - IVCmin)/IVCmin。cIVC＞50％或 dIVC＞18％，可提示容量有反应性；若同时下腔静脉直径越细，可提示血容量越低（图4）。临床常联合这些指数与下腔静脉直径来评估有效循环血容量。若下腔静脉直径＜2.1cm，且cIVC＞50％或 dIVC＞18％，可提示右房压＜5mmHg；若下腔静脉直径＞2.1cm，且cIVC＜50％或 dIVC＜18％，可提示右房压＞10mmHg。
下腔静脉超声对血容量的评估也有一定局限性。腹内压增高，腹部手术或气腹，心包填塞，心功能差，机械通气潮气量不够，PEEP过高等可影响其对血容量判定的准确性。
图2 自主呼吸时的下腔静脉观测
图3 机械通气时下腔静脉观测
图4 下腔静脉直径的观测
２上腔静脉（SVC）超声对血容量的评估：
2.1 测量方法：上腔静脉的直径与充盈状态同样也可反映右房压和静脉回流阻力。测量方式选择经食道心脏超声的双房腔静脉切面（经食道较经胸更准确），部位在SVC与右心房交界处约2cm，测量模式采用M超。如下图5所示。
图5 上腔静脉超声及M超的测量
2.2 容量评估方法：经食道心脏超声一般在全麻下放置，故常观测机械通气时上腔静脉直径随呼吸周期（心肺交互）改变，并计算塌陷性指数（cSVC），其计算公式：cSVC= (SVCmax - SVCmin)/SVCmax。cSVC＞36％ ，可提示有容量反应性。上腔静脉直径正常值约20-30mm，观测其直径小于正常值，且cSVC＞36％，可能提示血容量不足。
SVC较IVC的超声对血容量评估更具有优势，其不受腹内压、气腹和腹部手术影响，即其准确度更高。
３.主动脉根部速度时间积分变异（ΔVTI）对血容量的评估：
3.1 测量方法：有效循环血容量不足时，每搏量则存在变异，反映在主动脉根部的血流量也会存在变异。恰好超声测量的主动脉根部速度时间积分改变可反映主动脉根部血流量的变异。测量方式常选择经胸心尖五腔心或经食道的胃长轴切面，采用脉冲多普勒（PW），取样框置于主动脉瓣下约2mm，得到频谱并描记来获得VTI。如下图6所示。
图6 主动脉根部VTI的测量
3.2 容量评估方法：主动脉根部速度时间积分变异常用于机械通气且无心率失常的患者，其计算公式：ΔVTI =(VTI max- VTI min)/VTI mean。ΔVTI> 20%，提示有容量反应性。此时给与补液试验，若心输出量增加＞10％，则补液有益。
４.心室腔大小对血容量评估：
左右心室腔大小及比例可反映容量负荷情况。既有定性的方法，又有定量的方法来评估。常采用经胸乳头肌短轴或经食道的胃中段短轴切面（图7）。定量的方法有：在心功能尚可和无通道梗阻的情况下，描计左心室舒张末期面积，若其＜10cm2，可提示血容量不足；若其＞20cm2，可提示血容量过多。定性方法有：乳头肌KISS征（图8左），即左室收缩末期乳头肌相接触，可提示容量不足，但须排除高排低阻的情况。D字征（图8右），即右心室大于左心室，室间隔左移挤压左室，在排除肺动脉阻塞的情况，可提示右心负荷过重。
图7 左心室舒张末期面积描计
图8 KISS征和D字征
此外，临床上比较常用且重要的定性方法还有目测法。通过观察心室腔大小随心动周期舒张和收缩的改变来评估血容量状态。在心脏泵功能和通道功能尚可的前提下，也可简单记忆为小眼瞪小眼（血容量不足）、大眼瞪大眼（血容量过多）和介于两者之间（正常血容量）。心功能较差时一般情况下是大眼瞪大眼。目测法随着心脏超声病例阅片的增加就会越来越有感觉。
５.二尖瓣和肺静脉多普勒频谱对血容量的评估：
四腔心切面，使用脉冲多普勒（PW），取样框置于二尖瓣瓣叶间，获取二尖瓣前向血流频谱（图9左），其有两个峰值，E和A，计算其比值。同样四腔心使用组织多普勒（TDI），取样框置于二尖瓣环处，获取二尖瓣环组织多普勒频谱（图9中），其有三个峰值，同向的e，（Em）、a，（Am）和不同向的s，(Sm)。经食管中段左心耳切面稍后退探头显示左上肺静脉，使用脉冲多普勒（PW），取样框置于肺静脉，获取肺静脉血流频谱（图9右），由于其频谱较复杂，在这里不再赘述，有兴趣的可查阅相关资料。E/A >2、E/e’>15和 S/D <1 提示左房压高，可反映血容量过多，此时补液可能导致肺水肿。
图9 二尖瓣和肺静脉多普勒频谱
６.肺超声对血容量的评估：
当血容量过负荷时，肺水增多，此时肺部超声改变是逐渐出现B线，随着肺水越来越多，就会出现大量融合的B线（图10）。但肺炎和间质性肺病的超声也可显示B线。那么，如何更好的鉴别肺水肿与肺炎等疾病呢？首先我们要明确B线多也不一定代表肺水多，肺炎等疾病亦有。其次理解不同类型B线的含义：离散型B线即B线相互分离（图11左），界限清楚，提示病变发生于肺间质水平，肺泡依然充气；融合型B线即B线相互融合（图11右），界限不清，病变侵犯到肺泡水平。综上，不同类型的B线代表病变侵犯的程度和部位。
图10 肺水逐渐增多的超声图像改变
图11 不同类型的B线
最后的重点是如何诊断肺水过多。诊断要点有：从胸膜形态与运动分析，肺水肿时，对胸膜损伤程度较小，随呼吸滑动无异常或减弱（图12左），而肺炎导致胸膜受损及滑动减弱或消失（图12右）；从B 线的形态、分布看，肺水肿时，同侧肺B 线连续性分布和双肺对称性分布（图13左），而肺炎则呈局灶性分布（图13右）；从心功能角度分析，肺水肿的发生和左心功能衰竭密切相关，而肺炎往往无心功能障碍，仅严重破坏肺毛细血管时可合并肺源性心脏病，表现为右心功能不全。
图12 胸膜鉴别诊断
图13 B线分布鉴别诊断
７.多部位超声联合对血容量的评估：
心、肺和下腔静脉是循环系统的重要组成部分，且相互作用和影响，故对有效循环血容量评估时应建立多部位超声联合评估的机制，这样才能做到更准确。一般情况下，例如有效循环血容量过多，心脏超声表现回心血量增多和左心室腔增大，下腔静脉增粗及塌陷率较小，此时肺部超声也应有肺水增加的迹象，即不同程度的B线出现。而有效循环血容量不足时，则出现相反的征象。值得一提的是，多部位超声联合评估也有助于鉴别诊断肺水肿和肺炎。如下图14（A）存在大量B线，胸膜连续性完整，左心室明显扩大，下腔静脉宽 23mm，塌陷率＜50％；而图14（B）有较多B线，胸膜显示不清，心室比例可，下腔静脉宽 13mm， 塌陷率＞50％。A患者上下游表现一致的血容量过多的征象，而B患者尽管有很多B线，但其上下游并未表现血容量过多的征象；经过鉴别诊断，我们很容易确诊A患者是才肺水肿。
图14 多部位超声联合评估
８.小结：
维持恰当的有效循环血容量是围术期麻醉管理的要点之一，不过也是难点之一。有效循环血容量只是机体血容量的一部分，它与未动员的血容量可相互转化；也与患者本身疾病的病理生理状态相关。我们不仅仅是单纯的按照多或少来调整有效循环血容量，因为也要根据患者的手术和本身的病理状态，来选择限制性补液还是足量的补液，这关系到患者的最终预后。我们评估有效循环血容量要有整体观，充分理解循环系统上下游相互影响的逻辑，华西宋海波老师创造的宋式线形图有助于加深我们理解（图15）。即我们不能仅凭单一部位超声就得出结论，要多个部位超声的征象有趋向一致的解释，才能做出正确判断。同时要排除心脏泵功能和通道功能的影响，最终才能对有效循环血容量准确掌控。
图15 华西宋式线形图
END
▼ 点击“阅读原文”查看更多精彩内容！
页:
[1]