基础知识 | 肠梗阻患者麻醉关注点
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-22 22:41 编辑以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰
肠梗阻是由于各种原因引起的肠道内容物不能正常运行、顺利通过肠道，是外科常见的疾病。不但可引起肠管本身解剖和功能上的改变，还可导致全身生理紊乱，严重时可危及生命。肠梗阻占住院患者急腹症的15%~20%。
肠梗阻的病因1.肠外因素：肿瘤压迫、腹腔粘连带压迫、疝嵌顿。2.肠壁因素：肠套叠、肠扭转。3.肠腔内因素：粪块、异物堵塞。4.诱因：肠功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等。
最常见的小肠梗阻的原因是嵌顿疝或恶性肿瘤行手术治疗造成的术后粘连，约占小肠梗阻的75%；而肿瘤是大多数大肠梗阻的原因。
肠梗阻的临床表现：痛、吐、胀、闭疼痛：腹痛可以分为三类：内脏痛、躯体痛、牵涉痛。内脏痛是通过分布在空腔脏器内壁和腹部器官囊内的C纤维传递，属于自主神经系统。内脏痛特点是纯痛、痉挛痛或实质痛，能够引起内脏痛的因素包括腹壁紧张、炎症、缺血、扭转、挤压或某种化学因素造成的牵拉和扩张。躯体痛由脊髓神经纤维的C和Aδ纤维传递，其特点为锐痛、严重且持续。躯体痛由壁层腹膜激惹和对pH、温度急剧变化的反应增强所致，可见于细菌性或化学性炎症。牵涉痛是指疼痛感觉区域和产生区域不在同一位置。
呕吐：患者发病初期，呕吐物常为胃内容物，随时间的延长，高位肠梗阻呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁，低位肠梗阻的呕吐物常为发酵后的粪内容物。
腹胀：其程度与梗阻部位有关，梗阻部位越低，腹胀越明显。高位梗阻因频繁呕吐腹胀不明显；低位及麻痹性肠梗阻全腹腹胀显著。腹部隆起不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。
停止排便排气：在梗阻初期，尤其是高位，其下面积存的气体和粪便仍可排出，易误诊。
肠梗阻对机体的影响：血流动力学的改变、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱、感染和中毒。血流动力学改变：正常人消化道每日有约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100～200ml随粪便排出。肠梗阻后，因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚；低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失；肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出；如果体液和电解质丢失未纠正，血容量减少，可出现低血压和心动过速，继而出现休克状态。
电解质紊乱：小肠梗阻导致大量等张细胞外液丢失，当肠梗阻持续存在，血浆钠和氯的浓度就会逐渐降低，低血钠会加重低血容量性低血压，接着就会出现意识模糊和嗜睡；低血钾表现为心室传导延迟、ST—T段改变及室性心律失常。
酸碱平衡紊乱：最常发生的是代谢性酸中毒，是由于脱水、饥饿、酮症及碱性分泌物丢失所致。很少发生酸性胃液显著丢失造成代谢性碱中毒。
感染和中毒：梗阻部位以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。由于肠壁血运障碍或失去活力，肠壁水肿，通透性增加，肠道黏膜屏障功能障碍，肠道细菌移位及细菌和毒素渗透至腹腔内引起严重的腹膜炎和感染、中毒，随后经腹膜吸收的细菌及其毒素可以导致菌血症和脓毒性休克。
麻醉注意事项
01、麻醉前评估询问病史，尤其是否合并有心、肺、肝、肾等重要脏器疾患；对麻醉手术史和药物过敏史进行了解；了解患者最后一次进食时间；术前有效的胃肠减压（尽可能吸除胃肠内容物，不仅能减少恶心、呕吐的发生，也能改善患者呼吸功能）；对疑有失血、贫血的严重坏死型肠梗阻患者还应做好输血准备。
02、麻醉方法的选择全身情况良好，循环和呼吸功能稳定的患者，包括综合治疗抗休克效果满意的患者，可慎用硬膜外阻滞麻醉。而对于有严重休克、内环境明显紊乱、饱胃、腹胀和呼吸功能不全者，宜选用气管插管全身麻醉。为便于维持呼吸循环稳定，急诊肠梗阻手术时选择全麻比较安全。
03、麻醉诱导肠梗阻患者麻醉诱导期间可能发生的主要危险是反流、误吸。
应选择快速顺序诱导气管插管：最短的时间内使患者意识消失并达到临床可接受的气管插管条件完成气管插管，最大限度缩短气道无保护时间。操作推荐：高流量（8～10L/min）预充氧3～5分钟；快速注射丙泊酚或依托咪酯；静脉注射琥珀胆碱1mg/kg或罗库溴铵0.6～1mg/kg；同时压迫环状软骨（这一点存在争议）；注意不要进行面罩辅助通气；30～60秒后气管插管。
04、液体复苏
对肠梗阻患者的液体缺失程度进行评估十分困难，通常容易被低估。肠腔、肠壁及渗透入腹腔而滞留的液体量很大。术前营养状态差及蛋白丢失至肠道会导致低蛋白血症，从而使体液进一步丢失。液体治疗的首要目的是恢复正常的血容量，这样才能保证组织和器官的氧供。其次是纠正电解质紊乱，包括可能存在的酸碱平衡紊乱。因为梗阻段肠管丢失的液体组成和血浆很相似，所以平衡盐溶液（如乳酸林格液）最适合液体复苏，同时需结合患者体征、尿量、电解质等个性化选用。
05、血管活性药物的选择
脓毒血症休克，首选去甲肾上腺素，多巴胺和血管加压素（脓毒症休克超过24小时后可用）为二线。因多巴胺在应用于脓毒症休克时可能导致心动过速、心律失常，因此需要谨慎。
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