肿瘤患者麻醉之类癌综合征
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-22 22:57 编辑类癌危象（Carcinoid syndrome，CS）是一种危及生命的类癌综合征形式，常见于有产生5-HT的高分化神经内分泌瘤的患者，主要是那些胃肠道肿瘤(类癌肿瘤)患者。
类癌危象可能因针对肿瘤的操作(床旁触诊、活检或手术操作时)或诱导麻醉而激发。机制可能是因为肿瘤产生的大量生物学活性化合物被释放，例如儿茶酚胺。
此类病人麻醉和围手术期间的并发症包括严重低血压或高血压、支气管痉挛和原发性水电解质紊乱等。麻醉用药和处理的要点是尽可能避免上述并发症的出现，一旦出现予以及时有效的处理。
1.术前准备和用药
CS病人术前准备与嗜铬细胞瘤有相似之处。术前可加用生长激素抑制剂衍生物奥曲肽50～500μg，8小时一次或术前1小时给药，必要时术中静脉追加10～20μg，术前镇静药物剂量宜稍大。术前应对病人心肺功能、电解质平衡以及全身状况作出评估，因人而异地制订麻醉计划。
2.麻醉用药和术中监测
平稳的麻醉诱导至关重要。麻醉用药应避免引起血压的剧烈波动或支气管痉挛等。避免使用可能释放类癌物质的麻醉药物和技术，如组织胺释放剂和某些肌肉松弛剂。可以选择咪达唑仑、依托咪酯、芬太尼和丙泊酚等对类癌激素释放影响较小的药物。理论上，琥珀酰胆碱因可引起肌颤，压迫肿瘤，诱发血管活性物质的释放，应避免。肌松药中以万可松较为理想。
目前对CS病人是否选用硬膜外麻醉有不同意见。硬膜外麻醉可能引起低血压，而当扩容处理无效时，又不能采用交感肾上腺素能药物，因此，采用硬膜外麻醉时应注意适当的阻滞平面。对肝功能损害的病人，行硬膜外麻醉前必须进行凝血功能检查。
由于此类病人在麻醉诱导和术中探查挤压肿瘤时，可能引起血压的明显波动，有必要强调麻醉期间采取直接动脉测压和中心静脉压监测。对心脏受累及心功能差的病人，必要时可采用肺动脉漂浮导管监测。由于术中病人可能发生严重的支气管痉挛，所以，麻醉期间应注意监测气道压力、氧饱和度(SPO₂)和ETCO2等指标的变化。
3.麻醉期间可能的并发症及其处理低血压：围手术期低血压是最常见的并发症，引起低血压的原因包括：(1)肿瘤因子的释放引起的外周血管扩张；(2)术前反复腹泻引起病人不同程度的脱水和低血容量；(3)麻醉药物对心肌的抑制及血管扩张作用；(4)术中探查挤压肿瘤促使血管活性肽类释放；(5)手术本身的影响，如姑息性肠切除术可能增加液体和蛋白的丢失；治疗性肝动脉结扎可能增加循环血中肿瘤坏死因子的水平；(6)低血压本身也可能通过反射性交感兴奋的机制，刺激肿瘤因子的释放。
低血压处理的方法包括：(1)在必要的监测下如中心静脉压(CVP)，肺毛细血管压(PCWP)和尿量，适当进行输液治疗；(2)奥曲肽可迅速(5～10分钟内)有效地纠正低血压；(3)必要时酌情静注血管紧张素1.5mg/kg，而交感肾上腺素能药物应避免。
心动过速和高血压：CS病人术中高血压可能也是由于肿瘤释放的5-HT所引起，但较低血压少见且易于纠正。多数病人经加深麻醉后血压可恢复正常。治疗高血压的药物包括：5-HT受体拮抗药、β-受体拮抗药、硝普钠等。
类癌性心脏病引起的右心衰竭：CS病人中约有1/3的病人可能心脏受累。典型的损害是右心瓣膜纤维斑块形成，造成三尖瓣脱垂或狭窄，肺动脉瓣膜也常受累，严重者术中可能出现急性右心衰竭，应予注意。
支气管痉挛：CS病人尤其是有哮喘史的病人，可能在麻醉期间发生支气管痉挛，且多伴有血压波动，心动过速和皮肤潮红等症状。奥曲肽临床疗效较好，可以在麻醉诱导前给药，并在围手术期行皮下注射。氟烷、氯.胺.酮等也有一定的解痉作用。此外，在围手术期还应注意血糖和电解质的变化，并注意术后镇痛。出处：麻醉微学堂END
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