合并气胸患者麻醉注意事项
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-22 23:22 编辑以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰
急诊手术中，碰到胸部创伤的患者，一些CT报告往往显示]血气胸，我们麻醉医生面对这样的血气胸患者，在气管插管及通气时该注意哪些事项？今天让我们来细细地聊一聊。
气胸
气胸指的是胸膜腔的完整性被破坏，气体进入到胸膜腔内，而出现胸腔内积气、肺组织被压缩的现象。
一、按病因分类：自发性气胸和外伤性气胸。
1、自发性气胸：最为常见，好发于青年男性。瘦高体型者、吸烟者容易发生。
2、外伤性气胸：是在外力作用下，气体进入胸膜腔内引起的气胸。绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破，或由于暴力引起的支气管或肺组织挫伤等。
二、按临床特征分类：闭合性气胸、张力性气胸、开放性气胸。
1、闭合性气胸：又称单纯性气胸，多见于闭合性损伤。空气经肺的破裂口进入，也可经胸壁的伤口进入胸膜腔，随之伤口迅速闭合，空气不再进入胸膜腔，一般症状较轻。
2、开放性气胸：开放性损伤后使得胸膜腔与外界大气相通，外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔，可引起病人呼吸与循环功能迅速发生严重紊乱。
3、张力性气胸：又称高压性气胸，由于胸膜腔破裂，形成一个单向的活瓣，人在吸气的时候，气体通过活瓣进入了胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气“只进不出”，导致气体无法有效地排出胸膜腔，最终胸膜腔内的气体越来越多，胸膜腔内的压力也越来越大。张力性气胸一旦发生，要立即前往医院进行救治。
由此可以看出，张力性气胸的危害最大，往往危及患者的生命。
充分做好麻醉前评估
此类患者，麻醉前在病情允许的前提下尽可能全面地检查病人。注意其受伤的时间、原因、程度及合并伤，是否饱胃(饱胃需先行胃肠减压)，意识状况，有无呼吸困难和紫绀，气管是否移位，呼吸音是否清晰，有无低血容量休克、贫血或心律失常，有无胸腔内组织受压移位等情况。
若是闭合性气胸，肺压缩<20%，无需治疗多可痊愈，1-2周气体会慢慢自行吸收。若为开放性气胸，宜用面罩加压给氧使肺复张；血气胸宜在气管插管前先行胸腔闭式引流。对于病情危急、有开放性伤口且又是张力性气胸者，需立即用无菌止血钳扩通胸壁创口，使张力性气胸转为开放性气胸，胸腔闭式引流后再麻醉诱导。
全麻诱导、苏醒力求平稳
若是由肺大泡破裂引起，大泡容易在外力作用下继续破裂而发生张力性气胸，直接影响呼吸与循环功能，该类手术患者要求全麻诱导务必平稳，避免发生呛咳，辅助呼吸或机械通气时潮气量与通气压力不要过高，以防胸腔开放前肺大泡进一步扩张破裂而造成医源性张力性气胸。胸腹联合伤紧急手术的患者也以慢诱导气管插管为主，不主张应用肌松药和正压通气快诱导，理由是此类患者病情复杂，不能确定是否饱食或是否伴有外伤性膈疝，应用肌松药后膈肌麻痹、疝孔放松，使疝入胸腔的脏器增多，纵隔移位甚至危及生命。
麻醉诱导前充分吸氧，面罩加压去氮给氧时手法要轻柔，宜使用低压力(<16cmH20)、小潮气量(3-4ml/kg)、快频率(15-20bpm)进行。气管插管动作轻柔，待肌松药完全起效后进行，避免发生呛咳。
麻醉维持期间机械通气同样要求低压力（≤16cmH2O)，小潮气量(6-8ml/kg)，适当延长呼气时间。有条件的话可以使用压力控制一容量保证的通气模式。维持适宜的麻醉深度，避免交感神经兴奋和内源性儿茶酚胺释放，诱发肺水肿。
术后苏醒期避免患者躁动。深麻醉状态下吸引出口腔分泌物及痰液，避免浅麻醉状态下吸痰引起呛咳，导致气道压增高。避免肌松药和镇静药的残余作用，镇痛完善，持续泵注0.2μg/kg/min瑞芬太尼降低呛咳的发生率，减弱气管拔管时血压和心率的剧烈波动。
避免术后并发症：复张性肺水肿
复张性肺水肿是因气胸、胸腔积液、胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷，经胸腔闭式引流或肿瘤切除术，解除对肺的压迫，使萎陷肺得以复张，患侧肺在短时间内（数分钟至数小时内）发生急性肺水肿，称为复张性肺水肿，病死率为 20% 。其发生机理与肺血管通透性增加、肺表面活性物质减少、肺复张过快等多种因素密切相关。
临床表现：轻者无症状，仅在胸片上显示肺水肿征象。重症者可出现剧烈咳嗽、心慌、气短、烦躁不安。咳大量白色或粉红色泡沫样痰。全麻患者主要表现为分泌物增多，大量白色泡沫样痰。
预防措施：控制复张速度和压力，全麻患者正压复张的压力一般不超过25cmH2O，速度不宜过快；控制晶体液的输入；减少吸痰。
治疗：复张性肺水肿的治疗重点在于维持患者足够的氧合和血液动力学的稳定。轻者吸氧即可纠正，严重者伴有大量泡沫样痰者，应立即气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼气末正压通气（5～10cmH2O）。正压机械通气和PEEP的使用，可以使塌陷的肺泡重新扩张，增加功能残气量，减少分流，同时使肺泡维持膨胀状态，减少胸腔负压，减少肺血管渗出。尽早应用糖皮质激素，可以稳定肺泡毛细血管膜，降低其通透性，增加肺泡表面活性物质，减少肺组织的渗出和水肿。应用利尿剂、强心剂和氨茶碱等药物，可减轻肺泡内的液体潴留。对于低心输出量者，需补充液体和血液制品，应慎用胶体液，因其可经受损的肺毛细血管渗漏至肺间质，增加间质内胶体渗透压，加重肺水肿。
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