一例肩关节镜手术引发的思考，临床麻醉与贝-雅反射
作者：许海峰 河北省沧州中西医结合医院今天我带来的是 一例肩关节镜手术引发的思考，临床麻醉与贝-雅反射。
听到这个题目，大家也许会很陌生，其实贝雅反射的概念已经经历了100多年，但在临床麻醉上直接应用的概念不多，关注度也不够，通过以下这个病例，让我们再来熟悉一下。
患者 徐某某，女，42岁。主诉 左肩抻伤疼痛伴活动受限4个月。现病史：经过保守治疗，效果不理想，进一步住院治疗。既往体健。入院诊断：左肩袖损伤 撕裂，拟在全麻下行肩关节镜肩袖手术。血常规 生化 凝血 心电图等无明显异常，心超 肺功能气道评估都正常，核磁检查显示肩袖撕裂。
这是整个手术过程，病人入室后，监测下右美镇静，局麻下动脉穿刺监测动脉血压，常规麻醉诱导，麻醉维持，手术顺利，术后拔管顺利，病人安返病房。在舒适化医疗理念指导下，我们采用多模式术后镇痛，包括镇痛剂量的肌间沟臂丛神经阻滞，和术后病人自控镇痛泵，方便病人术后尽早康复训练。
这是术中采取的体位，沙滩椅位，这是迈瑞麻醉机和TCI泵站，监测麻醉深度的麻深系统，高清的关节镜系统。
这是病人的麻醉记录单，术中血流动力学基本稳定，但在沙滩椅位后大概10分钟时突发心动过缓和低血压，采取加速补充琥珀酰明胶，同时给予阿托品0.5mg，泵注去甲肾，持续10分钟后恢复平稳。手术时间 3h，麻醉时间4h，总入量2100ml，包括 晶体液1100ml、胶体液1000ml。总出量1050ml，包括 出血量50ml 尿量1000ml。
术后访视病人 第一天：患者一般情况可，神志清，精神可，伤口轻微疼痛，无恶心呕吐，VAS 1分，BCS：安静时无疼痛活动时轻度疼痛，PCA 1次，左肩肿胀，手肘活动正常，第二天：患者一般情况可，神志清，精神可，伤口轻微疼痛，无恶心呕吐，VAS 2分，BCS：安静时无疼痛活动时轻度疼痛，因病人左肩持续肿胀，术后康复锻炼，加之臂丛神经阻滞药物代谢，PCA5次，次数明显增多。以上就是手术的基本情况，下面我们来讨论一下这两个问题
讨论：1、术中在沙滩椅位后突发窦缓和低血压的原因？2、如何避免这种现象发生？
让我们先来回忆一下，维持心血管稳定的生理调节包括，颈动脉窦-主动脉弓压力反射，右心房-腔静脉容量反射和左心室基于迷走神经的贝雅反射。
三大反射的调节顺序依次是 窦弓反射右心房-腔静脉反射 和BJR，窦弓反射主要影响外周血管，其次是心率，右心房-腔静脉反射主要影响窦房结心率，BJR主要影响心率、心肌力、心传导，其次是外周血管。
一旦产生BJR，则前两个反射失效，也预示着循环出现衰竭。
标注的这里突然出现的低血压和心动过缓我们判断诱发了 BJR。
下面我们就来详细了解一下什么是BJR。贝雅反射于1867年发现，1947年为纪念发现者贝措尔德-雅里施，正式定名贝措尔德-雅里施反射。我国引入后，称为 贝措尔德 雅里施反射，简称贝雅反射 缩写BJR。其生理意义在于减慢心率，使心脏舒张期延长，以利心室容量充盈和冠脉血流增加，是一种生理性自我保护反射。但是这种反射不仅仅是心脏迷走神经反射弧效应，还有中枢投射到全身的迷走效应，使整个循环呈现抑制衰竭状态，须立即治疗。
临床文献显示，BJR在沙滩椅位的臂丛神经阻滞手术中，突发心动过缓和低血压的情况大概在13%-28%，椎管内麻醉中低血压的发生率33%，心动过缓发生率13%，可能与BJR有关，并且多见于健康年轻患者，共同点是出现严重的心动过缓和伴随低血压，虽发生率不高，但后果严重。产科脊麻的发生率还要高。在全麻过程中虽低血压常见，但麻醉老师们更加注重补液和血管活性药物的应用，BJR相对比较罕见。
对于BJR的预防和治疗，首先是预充容量，包括快速补液或抬高下肢，胶体液效果优于晶体液,应将快速液体补充和输注红细胞放在首位，然后考虑血管活性药物逆转BJR。
2、静注5-HT受体拮抗剂5-HT受体存在于中枢孤束核和心脏迷走神经末梢（分布于左心室下后壁），其激活可引起BJR的发生,Golparvar等研究表明，麻醉前使用昂丹司琼可将低血压的发生率降低30%。
3、静注血管活性药物 阿托品纠正BJR的心动过缓，效果不明显时需加大剂量（>0.4mg）或改用改善微循环效果好的山莨菪碱。麻黄碱使回心血量增加，心率加快，血压升高，而逆转BJR。一旦有持续性心搏停止，须胸外按压保证循环药物起效，加肾上腺素是复苏成功的关键。
4、静注β受体阻滞剂 使用β-R阻滞剂可降低早期交感神经兴奋的儿茶酚胺效应，降低心肌收缩力，削弱BJR，有利于大出血时液体复苏效果。
除了在麻醉过程中，在生活中也有类似事件，人们在运动结束时突然晕厥、猝死时有发生。运动时交感神经兴奋内源性儿茶酚胺大量释放，心跳加快（β1受体）、骨骼肌血管舒张（β2受体），肌肉有节奏的收缩挤压血管驱使静脉血加速回流，保证了每搏量和心输出量，维持全身供血供氧。一旦失去肌肉泵作用（突然停止跑步），血量回心突然减少左心室激剧空排则会诱发BJR。
意甲比赛中莫罗西尼突发心跳骤停，杭州一中年球友踢球时猝死，南宁也发生过类似事件，联合国杯赛中维维安突发心脏病倒地，这些事件可能也与BJR有很大关系。
最后感谢各位老师的聆听，谢谢大家。
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学习了，最近遇到好几例麻醉诱导后出现低血压，低心率的病人。至少五例。可能就是这个原因。诱导时交感神经兴奋，接着耗竭。导致贝雅反射发生。 Bezold-Jarisch反射
系容量减少引起的血管-迷走反射，在左心室壁，存在压力感受器，当左心室内容量降低时兴奋，通过Bezold-Jarish反射，使心率减慢，以增加左室充盈时间，增加心搏量。
心脏除了受外周神经体液的调节支配外，自身存在着三种反射可导致心动缓：
1、 存在于心肌细胞内的起搏牵张感受器，该感受器起着牵张发射的作用，与心脏的频率有关；
2、 右心房与腔静脉处的低压压力感受器（Bainbridge反射）；
3、 左心室内的机械刺激感受器（Bezold-Jarisch反射）。
这些反射在血管迷走神经性晕厥，麻醉体位改变引起的心动过缓，窦性停搏有重要意义。 心房容量反射只是可能的原因之一，不能排除窦房结缺血产生的功能障碍，“迷走反射”，阿托品不一定有效！ 学习了http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_wangchai.png 4 月份我也遇到一例，臂丛复合全麻的，臂丛后诱导，血压心率降的很厉害。按压给了肾上腺素才回来。预后是好的，考虑与这个贝雅反射有关。 学习了{:3:}
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