病例分享丨脊柱侧弯产妇剖宫产一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-6-25 22:33 编辑以下文章来源于醉心于麻 ，作者麻麻张
产妇，26岁，身高146cm,体重45kg,36+2W妊娠，因见红，不规律宫缩入院拟行剖宫产手术。自幼发现脊柱侧弯畸形，未予处理，平时可胜任日常活动，无胸闷呼吸困难，运动耐量可以，化验室检查无异常，既往没有做过胸部影像检查和脊椎MRI检查，一年前曾因腰疼做过腰部CT检查如下图。
1、脊柱侧弯是个什么病？脊柱后侧凸是以脊柱后凸和侧弯为特点的脊柱畸形，特发性脊柱后侧凸占该类疾病的80%，通常在童年后期起病，并在骨骼快速生长期进展为更严重的病情，可能有家族倾向，女性发生率高于男性4倍。神经系统疾病如脊髓灰质炎，脑瘫，肌营养不良可能和该病有关。
2、应该选择什么麻醉方式？
脊柱侧弯常合并椎管内的畸形，常见的椎管内畸形包括脊髓纵裂（Ⅰ型和Ⅱ型）、脊髓栓系、脊髓空洞、脊髓低位、硬脊膜膨出以及脂肪瘤等，也可多种畸形同时存在。脊髓栓系的患者可出现腰背部疼痛，运动障碍，感觉功能障碍，大小便功能障碍，下肢不等长，肛周皮肤异常等临床表现。
脊柱侧弯合并无症状脊髓栓系的患者以女性、儿童多见，部分患者只因脊柱畸形或侧弯进行性加重前来就诊。对于合并脊髓栓系的脊柱畸形，增厚变性的终丝将脊髓圆锥固定于椎管内，神经损害的风险增加。（张宏其,周振海,王龙杰,余洪贵,郭强,王昱翔,王运佳. 一期后路矫形治疗脊柱侧弯合并无症状脊髓栓系患者的临床研究. 中国矫形外科杂志,2017,03:193-198.）
如果计划做椎管内麻醉，应术前完善MRI检查，排除脊髓栓系等椎管内的畸形。考虑本例患者从未做过MRI检查，虽然之前在基层医院做过CT检查，其结果为手机留存照片无法分辨有无脊髓栓系，且腰椎侧凸严重，放弃椎管内麻醉。选择全身麻醉。
3、脊柱侧弯患者全麻前关注点有哪些？
发病年龄：从出生到8岁，肺脏都在发育，侧凸发病年龄越小，肺泡数量越少。本例患者自1岁起开始脊柱侧弯。
侧凸部位：胸段侧凸主要影响肺功能，颈段侧凸主要影响气道高管理。本例患者主要是胸段侧凸，右肺呼吸音低。
严重程度：侧凸角度大于45-50°需要手术改善心肺功能，大于60°肺功能显著降低，大于100°呼吸衰竭风险增加。
肺功能测试：可反应限制性肺疾病的严重程度，询问平时有无呼吸急促，劳力性呼吸困难，运动耐量异常等同样重要。此例患者代偿良好。
动脉血气分析：可以检测到未发现的低氧血症和酸中毒，这也可能是肺动脉高压的相关因素。
有无肺动脉高压：长期低氧血症，酸中毒，肺血管收缩，胸廓畸形压迫肺血管床会导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，长期引起右心肥大，最终右心衰竭。有条件需要做超声心动图。
4、全麻药物选择有哪些考虑？
虽然没有证据说明哪些药物不适合脊柱侧弯的患者，但是鉴于一些脊柱侧弯病因复杂和肌力受影响等因素所考虑到的琥珀胆碱的高钾血症和恶性高热等不确定因素，一般选择丙泊酚+瑞芬太尼+顺阿曲库胺诱导，术中丙泊酚+瑞芬太尼全屏静脉维持麻醉的方式。
5、呼吸参数的如何设定？
扭曲的胸腔和变小的肺容积使得气道阻力增加，刘昭华的一项研究认为呼吸参数设置为 VT 5 ～ 7 ml / kg、F 17 次/min、I ︰ E = 1 ︰ 1 时， 生命体征更平稳，更为安全。（刘昭华等，脊柱侧弯产妇剖宫产全麻术中呼吸参数调控的临床研究，临床和实验医学杂志 2018 年 4 月 第 17 卷 第 7 期）
6、收缩子宫的药物怎样应用？
缩宫素和欣母沛等药物可增加肺血管阻力，加重肺动脉高压，应该小剂量滴定式给药。
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▲长按二维码搜索更多精彩内容！ 期待该患者后续的麻醉经过 临床经常遇到，一般侧弯轻的可以试着椎管内麻醉，比较严重的或者有其他并发症的多选择全身麻醉 今天一例剖宫产产妇的几年前的胸片，腰部的没有，果断全麻！
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