一例急诊连枷胸患者的麻醉处理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-1 22:11 编辑以下文章来源于醉心于麻，作者赵翠杰，杨微病例简介
患者李某，男，76岁，因“车祸外伤致全身多处损伤2小时”于3-21 17:44入院。既往史：高血压病3年，未规律口服药物，控制情况不详。7年前因前列腺增生行手术治疗。入院诊断：1.右侧多发肋骨骨折2.右侧连枷胸3.右侧液气胸4.右侧颈及胸背部皮下气肿5.创伤性硬膜下出血6.创伤性蛛网膜下腔出血？7.右侧颞骨骨折8.脑脊液耳漏9.创伤性颅内积气体格检查：患者神志清，T：35.9℃ P：60次/分 BP：152/82mmHg。侧身配合困难，张口度3指，Mallampati气道分级l级，颈部活动度良好；心肺评估无明显异常。拟行手术：急诊行剖胸探查+胸廓成形术急诊科床旁访视：身高173cm，体重 80kg；双耳听力重度障碍；Bp130/98mmHg P112bpm R22次/分 SpO2 92%(鼻导管2L/min纯氧)；主诉：右侧胸痛剧烈，深呼吸或起身时疼痛加重，伴有胸闷、憋气；查体：神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，右耳可见淡血性分泌物，右侧胸背部及颈部可触及皮下气肿，右胸廓塌陷，左侧胸廓正常， 双侧呼吸运动不对称，呼吸急促，右侧胸壁可见反常呼吸。右肺呼吸音低，左肺呼吸音粗糙， 可闻及散在湿性啰音。辅助检查：血常规 Hb141g/L 肝肾功+电解质 Cr 73.0 umol/L K 3.9mmol/L Na 132.1mmol/L 凝血五项 D-二聚体26.28 ug/m l余检验结果未见明显异常心电图：窦性心动过速(129bpm)胸部平扫 （3-21）:右侧多发肋骨骨折左侧部分肋骨骨质欠规整右肺渗出性病变 右侧液气胸 右侧颈胸背部皮下软组织积气
颅脑CT平扫（3-21）:硬膜下出血 少量蛛网膜下腔出血不除外 右侧颞骨骨折 颅内积气 右侧乳突少量积血神经外科会诊：患者目前存在颅内出血情况，暂无手术指征，根据检查，考虑存在脑脊液耳漏可能。胸外科医生建议： 尽快行肋骨骨折内固定术，消除反常呼吸，阻止恶性循环。与胸外科医生沟通并结合CT考虑， 患者肺损伤情况轻 并少量血气胸 手术操作相对简单 术中不需要进行肺隔离术前评估 马氏分级I级 张口度＞3指 牙齿缺如 头颈活动度正常ASA分级IV E级 NYHA分级 II 级 MET＞3分快诱导气管插管全麻（单腔气管导管）
麻醉过程19:20患者入室，左侧头高卧位，痛苦面容。HR 112bpm BP115/80mmHg 血氧92％（鼻导管2L/min纯氧）19:25麻醉诱导前 面罩纯氧，6L/min，SPO2 97% 预行超声引导下左桡动脉刺置管，患者不配合。19:40麻醉诱导+桡动脉置管 头高位，诱导过程中插管过程中按压环状关节。罗库溴铵10mg 舒芬太尼15ug，依托咪酯+丙泊酚10ml，罗库溴铵40mg，置入6.5号加强气管导管 潮气量350ml，频率14次/分，气道压12cmH2O，，诱导后，血压下降，最低至65/35mmHg ，HR 90bpm 去甲肾上腺素间断推注，血压逐渐回升麻醉维持：瑞芬太尼0.1ug/kg/min，七氟烷1.5％ 去甲肾上腺素0.1-0.2ug/kg/min19:50体位：左侧卧位20:00手术开始前：追加舒芬太尼5ug
20:105％碳酸氢钠注射液150ml20:20探查胸腔时 SPO2 骤降，最低下降至83％，给予5cmH2O PEEP，1分钟后SPO2 回升至99%21:25手术结束手术方式：右侧3-8肋骨骨折复位内固定+胸腔探查+肺表面裂伤修补术21:35麻醉结束带气管导管、 动脉留置管 、去甲肾上腺素持续泵注 → ICU术中补液：林格液1000ml 羟乙基淀粉500ml 碳酸氢钠注射液150ml 总量1650ml出血量：100ml尿量：250ml术中血压维持在110/60mmHg HR80次/分 SPO299％ T 36.0℃
术后补充检查心脏彩超（3-22）:室间隔肥厚 左室壁节段性运动不良 二尖瓣反流(轻度) 主动脉瓣反流(轻度) 三尖瓣反流(轻度) 左室充盈异常 LVEF 58%肋骨重建（3-22）:右侧多发肋骨骨折并部分术后所见 左侧部分肋骨骨质欠规整
术后转归
术前X线
术后X线
3-23 （术后第2天） 脱机吸氧状态下，SpO2 96％，拔除气管导管3-26转入普通病房4-10康复出院病例分析1. 连枷胸的病理生理？处理原则？连枷胸是指3根或以上相邻肋骨和（或）肋软骨发生2处及以上骨折，局部胸壁因失去肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷而不随其余胸廓向外扩展，呼气时软化区向外突出。病理生理：大面积和双侧连枷胸造成的反常呼吸运动严重地限制了胸膜腔产生足够负压，限制了肺的通气功能，若不及时有效处理将很快产生呼吸功能衰竭。此外，连枷胸破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸运动来回摆动，上、下腔静脉不同程度的反复扭曲伸直，从而影响静脉血液回流，最终引起循环功能衰竭。伤后早期因骨折处剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，以及机体代偿作用，反常呼吸运动多不明显。以后肌肉因疲劳逐渐松弛，呼吸道分泌物潴留，致呼吸肌做功增加及呼吸运动幅度加大，反常呼吸运动及其造成的后果越加明显。处理原则：创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识推荐连枷胸患者均应考虑肋骨骨折内固定术(SSRF)治疗；非连枷胸肋骨骨折有以下情形者可考虑SSRF: (1)非连枷胸肋骨骨折≥3 根，断端移位(IIB 级推荐); (2)非连枷胸肋骨骨折，合并其他需要剖胸探查手术者;( 3 ) 非连枷胸肋骨骨折伴重度疼痛且早期非手术治疗无效者；严重肺挫伤或重型颅脑损伤不应被认为是 SSRF 的绝对禁忌证;应根据患者个体情况评估是否行SSRF。并推荐伤后3d 内行SSRF；肋骨骨折合并胸部以外其他致命损伤时，采取损害控制外科原则优先处理致命伤和初期复苏，条件允许再考虑行 SSRF，即 3~7 d 内手术为宜。
2. 该例为何会发生患者低氧血症的？如何做好这类患者的肺保护？低氧血症原因分析：该患者连枷胸导致无效通气、肺挫伤、肺不张、闭合性气胸；开胸后胸腔负压消失、回心血量减少、手术操作挤压、低血容量、心律失常、侧卧位等V/Q失调；老年性呼吸系统的退行性变，常合并呼吸系统疾病等原因均可使低氧血症发生风险增加。围术期肺保护主要包括以下几个方面：a.降低潮气量：6-8ml/kg(理想体重),减低气道压力，从而减轻压力及剪刀力所致机械损伤和肺部炎性反应；b.使用PEEP（中等水平）：能达到最佳气体交换和最小循环影响的PEEP值，保护肺泡的开放状态，减轻肺泡萎陷，但同时要注意保证脑灌注；c.间断膨肺：短暂应用高气道压，转化为高跨肺压，旨在重新打开萎陷的肺区域，可有效减少肺复张体积，改善患者呼吸力学和氧合。方法包括：持续膨肺30s,气道压力30cmH2O；短暂增加潮气量和PEEP达到平台压30-35cmH2O（正常患者）或40-50cmH2O（肥胖患者）；逐步增加PEEP法；体位肺复张等；d.吸入氧浓度(FiO2)的选择原则：控制FiO2在较低水平,同时保持满意血氧饱和度，是预防氧化损伤和肺萎陷的最佳手段,高FiO2仅适用于低氧血症时的紧急处理；目标导向液体治疗有助于预防围术期急性肺损伤；e.呼吸模式推荐PCV-VCG模式，在最低所需吸气压力下，给予设定的潮气量；此外还应考虑麻醉方式、合理用药、术后加速康复等方面。
3.此患者诱导后血压下降幅度较大的原因?循环管理有何注意之处？患者为老年，血管弹性差，代偿能力差，全麻药物扩张外周血管，降低外周血管阻力，抑制心脏泵功能；血胸，有效血容量不足，反常呼吸及纵膈摆动致回心血量减少，心排量减少等原因导致患者诱导后发生严重低血压。对于此类循环脆弱的老年外伤患者，推荐使用对循环抑制比较轻的药物，滴定式给药，加强有创动脉监测，并提前使用血管活性药物或目标导向血容量补充，以减少麻醉过程中的循环波动。
4.合并颅脑外伤的患者术中如何做好脑保护？颅脑外伤患者围术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，控制颅内压，预防继发性脑损害。在围术期整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。1. 控制循环稳定：维持CPP在50～70mmHg，收缩压>90mmHg。有创动脉血压的压力换能器应放置在乳突水平以反映脑循环的情况。颅脑损伤脑血管自动调节功能受损时，耐受颅内压升高的能力降低；当CPP<50mmHg时，无论持续时间长短都与预后不良相关。因此，50mmHg可能是脑灌注压可接受的最低阈值。2. 出现颅内高压时，可采取以下措施：（1）过度通气，但避免长时间的过度通气以警惕脑缺血的发生。（2）高渗液体治疗：如甘露醇负荷剂量0.25～1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注，以避免利尿、急性肾损伤、电解质紊乱等副作用。（3）不推荐激素，因激素使用可增加中重度脑外伤患者的死亡率。（4）体位：在确保血流动力学平稳的情况下，平卧位头部抬高30度可改善静脉回流，降低ICP。（5）脑脊液引流：可采用单次或持续脑室外穿刺引流，少量脑脊液减少可明显降低颅内压。3. 温度：大脑温度过高与TBI患者术后神经功能的不良转归密切相关，围术期应当避免患者发热，并需要对发热患者给予有效的降温处理。亚低温能够保护神经元的同时降低颅内压，大脑温度每降低1℃，理论上可降低脑代谢率5%～7%。4. 麻醉药物选择：（1）吸入麻醉药：①高浓度卤代吸入麻醉药具有降低CMRO2、扩张脑血管、增加CBF和ICP、削弱CO2反应的作用，建议使用浓度低于1MAC。②N2O可增加CMRO2和CBF，且枪弹伤或颅骨多发骨折的患者吸入N2O可增加颅内积气的风险，不推荐使用。（2）静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低CMRO2、CBF和ICP、保留脑血管自主调节的作用，可用于控制ICP。②当出现手术和其他药物无法控制的顽固性颅内高压时，可在血流动力学稳定情况下使用大剂量的巴比妥类药物来控制颅内压。③氯.胺.酮可扩张脑血管，升高ICP，不推荐使用。（3）肌肉松弛剂：足量肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低ICP。①琥珀胆碱可引起肌肉抽搐和ICP升高，预注少量非去极化肌松药可减少上述不良反应的发生。对存在困难气道的TBI患者，琥珀胆碱仍是最佳选择。②罗库溴铵（0.6～1.0mg/kg）起效迅速，方便麻醉科医师快速建立气道，对血流动力学影响小。5.气道管理和机械通气：（1）气道评估可能存在的饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折等问题，根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和方式如：快速顺序诱导、使用纤维支气管镜或光棒进行气管插管、气管切开、存在鼓室出血、耳漏、乳突或眼部周围有瘀斑警惕颅底骨折避免经鼻气管插管等。（2）机械通气：TBI患者创伤区域脑组织内CBF急剧下降，过度通气（PaCO2<25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，实施过度通气时，应同时进行脑血流和脑灌注监测，以警惕脑缺血的发生。对可疑或实际存在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。PEEP每增加5cmH2O会使ICP增加1.6mmHg，CPP减少4.3mmHg， PEEP的安全限值未有确定范围，可以根据CPP进行调控，在维持动脉血压及CPP稳定的前提下，对脑损伤患者使用合适的PEEP是有利的。
5.该患者血糖高是否需要处理？如何处理？围术期血糖推荐控制在７.８ｍｍｏｌ／Ｌ--１０.０ｍｍｏｌ／Ｌ，不建议控制太严格，并根据患者手术类型、术前血糖水平、脏器功能，建立围术期血糖控制的个体化目标。整形手术对伤口愈合要求高，血糖目标降低至６ｍｍｏｌ／Ｌ--８ｍｍｏｌ／Ｌ有利于减少术后伤口感染，脑血管疾病患者对低血糖耐受差，血糖目标值可适当放宽至１２．０ｍｍｏｌ／Ｌ，高龄、有严重合并症、频繁发作低血糖的患者，血糖目标值也可适当放宽,原则上血糖最高不宜超过１3.９ｍｍｏｌ／Ｌ。糖尿病患者围术期需要输注葡萄糖者，建议液体中按糖（ｇ）：胰岛素（Ｕ）＝３～４∶１的比例加用胰岛素中和；肠内外营养的患者应注意营养液中的糖负荷；糖皮质激素、儿茶酚胺类药物、生长抑素和免疫抑制剂也可能造成血糖增高要引起注意；血糖≥10.０ ｍｍｏｌ／Ｌ应开始胰岛素治疗，静脉给胰岛素起效快方便滴定剂量，持续静脉泵注有利于减少血糖波动；应激性高血糖的患者可选择单次或间断静脉推注胰岛素，如血糖仍高，则予持续泵注，并密切监测根据血糖升降适当调整泵速；严重高血糖可能造成渗透性利尿，引起高渗性脱水和低钾血症，应注意维持水电解质平衡；低血糖的危害超过高血糖，血糖 ≤2.8ｍｍｏｌ／Ｌ时出现认知功能障碍，长时间≤2.2ｍｍｏｌ／Ｌ的严重低血糖可造成脑死亡,发生一次低血糖围术期死亡率即可增加,低血糖重在预防和及时发现，衰弱、严重感染、肝肾功能不全的患者低血糖风险增加,长期未得到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应，脑损伤患者难以耐受5.6ｍｍｏｌ／Ｌ以下的血糖水平，需要警惕的是，全麻镇静患者的低血糖症状可能被掩盖，不易及时发现。静脉输注胰岛素的患者血糖≤5.6ｍｍｏｌ／Ｌ应重新评估调整泵速，血糖≤3.9ｍｍｏｌ／Ｌ应立即停用胰岛素，开始升血糖处理,可进食的清醒患者立即口服１０～２５ｇ快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料），不能口服的静脉推注５０％葡萄糖２０～５０ｍｌ，之后持续静脉点滴５％或１０％葡萄糖维持血糖，每５～１５分钟监测一次直至血糖≥5.6ｍｍｏｌ/Ｌ。
参考文献：高卉.围术期血糖管理专家共识(快捷版).临床麻醉学杂志,2016,32(01):93-95.孔令文,黄光斌,易云峰,等.创伤性肋骨骨折手术治疗中国专家共识(2021版).中华创伤杂志,2021,37(10):865-875.Song IK, Kim EH, Lee JH, Kang P, Kim HS, Kim JT. Utility of Perioperative Lung Ultrasound in Pediatric Cardiac Surgery: A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2018;128(4):718-727.Jang YE, Ji SH, Kim EH, Lee JH, Kim JT, Kim HS. Effect of regular alveolar recruitment on intraoperative atelectasis in paediatric patients ventilated in the prone position: a randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2020;124(5):648-655.Acosta CM, Volpicelli G, Rudzik N, et al. Feasibility of postural lung recruitment maneuver in children: a randomized, controlled study. Ultrasound J. 2020;12(1):34. Published 2020 Jul 14.颅脑外伤患者的麻醉管理专家共识（2021）《协和胸外科学》（第3版）
声明：本文仅供临床麻醉医生临床工作参考。
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