麻醉诱导后低血压的预防措施
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-6 23:02 编辑图片来源 | 全景视觉
『麻醉诱导后低血压』（PIH）在临床实践中普遍存在，且与术后急性肾损伤、ICU住院时间延长、死亡等不良结局密切相关。PIH一般指在麻醉诱导后至切皮前这段时间内出现的低血压，目前尚无统一诊断标准，多数研究将其定义为SBP＜90mmHg或MAP＜60mmHg，或SBP、MAP较基线值下降幅度＞20%~30%。
由于对PIH的判定标准不一致，因此不同文献报道PIH的发生率相差较大，从18.1%到 64.9%不等。PIH在很大程度上取决于患者的基础情况及麻醉管理，因而在一定程度上可以预防，若能提前识别PIH的高危人群并且加以干预，或许能有效规避PIH的发生。本文将就PIH的预防研究进展进行综述，对临床麻醉管理提供参考。
PIH的发生机制
PIH的确切『病理生理机制』尚未明确。目前认为PIH是多因素共同作用的结果，其可能的病理生理主要包括：术前禁食禁饮、肠道准备或其他机体情 况导致的血容量不足；麻醉药物导致的动脉扩张血管阻力下降，静脉扩张、回心血量减少，压力反射抑制，麻醉药物对心脏的直接抑制作用；麻醉诱导后至手术开始前，由于缺乏手术刺激存在麻醉深度相对过深；患者自身的相关危险因素，如糖尿病或高血压患者自主神经系统调节功能受损致心脏变时性功能不良，对组织低灌注反应不足。
PIH高危人群的识别
Chen等纳入12项研究的Meta分析表明，老龄、ASAⅢ或Ⅳ级、血容量不足、长期服用血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）／血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）、丙泊酚诱导以及芬太尼用量增加是PIH的危险因素。
另外一项纳入661例患者的前瞻性、多中心研究结果表明，入手术室SBP＞130mmHg及合并2型糖尿病是PIH的危险因素。此外，研究表明PIH的危险因素还包括患者年龄≥50岁、麻醉前MAP＜70mmHg、ASAⅢ或Ⅳ级以及急诊手术。
汤春艳等研究表明，使用舒芬太尼、咪达唑仑进行麻醉诱导是ASAⅢ或Ⅳ级患者发生PIH的独立危险因素。对于具有这些危险因素的患者，麻醉科医师应保持警惕，进行完善的术前评估，必要时介入患者的术前管理，优化患者的基础情况。
PIH的预防方法
PIH的原因大体可分为两部分，一部分是患者本身的因素，例如术前禁食禁饮、肠道准备等导致的潜在性的血容量不足，自主神经系统调节功能受损等；另一部分是麻醉药物导致的动脉扩张血管阻力下降，静脉扩张回心血量减少，以及对心脏的直接抑制。
因此，对于PIH的预防一方面在于对患者基础情况的优化，如缩短术前禁食禁饮时间，加强液体治疗，合理指导围术期用药（如调整高血压用药等），另一方面在于麻醉管理的优化。
优化容量状态全麻手术患者因为禁食禁饮或肠道准备等常伴有血容量不足，因此缩短禁食禁饮时间、积极液体治疗理论上可以降低PIH的发生。周理等研究表明，术前2h饮用碳水化合物饮料4ml/kg可有效降低围术期低血压发生率且不增加反流误吸风险。
Myrberg等研究表明，术前补充琥珀酰明胶6ml/kg（理想体重）可以将PIH（MAP＜65mmHg）的发生率降低约50%。另一项纳入219例患者的研究表明，在短小手术中麻醉诱导前补充复方醋酸钠8ml/kg能有效改善诱导期间血流动力学的不稳定。
此外，诱导前5min以25ml/min补充羟乙基淀粉相较于复方氯化钠能明显降低CO减少的幅度和低血压发生率。
但Khan等研究表明，麻醉诱导前进行液体优化并不能降低 PIH的发生率，该研究将283例禁食禁饮时间相同的患者随机分配到目标导向液体治疗组（GDFT组）及常规液体治疗组（SFT组），GDFT组利用被动抬腿实验以评估容量反应性，若被动抬腿后SV增加幅度≥10%则进行补液直至SV增加＜10%；SFT组不进行液体评估及优化，然后分别进行常规麻醉诱导测量两组的血压及SV变化，结果表明GDFT组与SFT组PIH（低血压定义为较基线血压下降幅度≥30%）的发生率分别为75%和81%（P =0.255），术前进行容量评估及干预并没有有效减少PIH的发生，另外该研究还发现SV减少与低血压的发生也并没有相关性。
液体过负荷或者低血容量都可能导致不良结果，如何确定麻醉诱导前患者理想的容量状态仍是个值得思考的问题。
在基于容量反应性补液时需考虑到『自主神经系统』的影响，术前高交感神经张力的患者即使存在容量不足可能也并不表现出容量反应性；而交感神经张力降低的患者即使术前容量状态正常，麻醉诱导后也可能因为自主神经功能的进一步抑制造成血管麻痹、静脉回流减少表现出容量反应性。
使用升压药Saugel等对使用舒芬太尼、丙泊酚及罗库溴铵诱导后患者的心率、血压、每搏量指数、心脏指数、系统血管阻力指数进行分析发现，插管3min后患者的心率、每搏量指数、心脏指数与基线水平相当，然而血压及系统血管阻力指数较基线明显下降。
因此，PIH的发生更有可能是由于动脉扩张导致全身血管阻力降低，而不是静脉扩张或心肌收缩力降低所致，尽早使用升压药或许能规避PIH的发生。
Masjedi等研究报道麻醉诱导前预防性给予麻黄碱 0.15mg/kg能有效改善由丙泊酚2.5mg/kg及瑞芬太尼3μg/kg诱导所致的PIH，且在插管后的1min及5min都显示出良好的安全性。
甲氧明是一种新型高选择性α1受体激动药，老年患者麻醉诱导前预先推注甲氧明0.05mg/kg或者持续泵入甲氧明3μg·kg-1min-1能有效降低PIH的发生，保持血流动力学稳定。
然而，早期升压药物的使用会掩盖容量不足，若患者使用升压药后血压升高、SV增加，而组织灌注并无改善，则应考虑容量补充。
优化麻醉诱导方案对于65岁以上非心脏非血管手术患者，丙泊酚诱导剂量＞1.5mg/kg与严重低血压的发生存在明显相关性。对于术前MAP＜70mmHg或者年龄＞50岁且ASA≥Ⅲ级的患者应避免使用丙泊酚诱导以减少麻醉诱导后严重低血压的发生。对于高危人群，采用依托咪酯或氯.胺.酮等代替丙泊酚诱导是一个可行方案，丙泊酚靶控输注诱导也可减少PIH的发生。
小结
PIH是多因素共同作用的结果，单一预防措施很难奏效。个体化的麻醉管理方案、容量状态的优化以及血管张力的维持，多措并举或许能有效规避PIH的发生。
术中的最适血压仍没有共识，未来需要更多以组织灌注为导向的前瞻性研究帮助建立术中血压管理目标以优化术中血压管理。对于PIH仍应以“防”为主，防治结合，降低器官低灌注的风险，提高临床麻醉的安全与品质，改善患者预后。
参考文献：李露,阳慧. 麻醉诱导后低血压预测及预防的研究进展. 临床麻醉学杂志, 2024, 40(05):536-540.出处：梧桐医学往期推荐：
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