超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（三）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-7 00:16 编辑你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）超声引导四肢神经阻滞技术交流群大咖答疑系列（二）
在探索超声引导四肢神经阻滞技术的征途中，我们再次携手前行，为您带来本系列的第三波精彩答疑！
这些问题均来自五湖四海的医疗同仁们，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑与需求；每一份回答，都凝聚了梅伟教授团队的心血与智慧，更得到了王云教授和梅伟教授的亲自审阅与把关，确保了答案的专业性与权威性。请相信，我们将会一如既往地认真对待每一个问题，为您带来最全面、最深入的解答。
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指导专家
刘勇老师答疑
问题一：做下肢神经阻滞，神经刺激仪是必备吗？
答：有些下肢神经阻滞，例如像髂筋膜阻滞、股神经阻滞、臀横纹下坐骨神经阻滞、腘窝坐骨神经阻滞、收肌管阻滞、膝神经阻滞、腘动脉与膝关节后囊间隙（iPACK）阻滞及踝阻滞等，目标相对表浅或者穿刺目标是肌筋膜间隙，可以单纯使用超声来进行操作。但是对于深部阻滞，例如腰丛阻滞和骶丛阻滞，或者由于肥胖、畸形等原因导致目标神经显像不清时，建议联合神经刺激仪会更加安全。
问题二：对前路坐骨神经阻滞+收肌管阻滞用于膝关节置换手术的术后镇痛有何评价？
答：前路坐骨神经阻滞+收肌管阻滞对术后早期镇痛有较好的效果，但也有其缺陷：1.单次阻滞维持时间有限，需置管持续镇痛或桥接静脉镇痛。2.前路坐骨神经阻滞会导致下肢肌力下降，不利于患者术后早期功能锻炼。
问题三：请问是否有必要采取超声和神经刺激器双重引导？
答：对于单重、双重还是三重引导，各家单位有自己的传统和习惯，只要能保证安全性和有效性，都是可行的。比如美国有些医院是三重引导：超声+神经刺激仪+压力监测。同济医院的传统是浅部神经单纯超声引导，深部阻滞联合超声和刺激仪。总的来说，如果穿刺目标是肌筋膜间隙，或者穿刺目标是神经且需显影清晰，可以单纯依赖超声。如果操作者认为目标神经显影欠佳时，最好联合神经刺激仪，会提高安全和有效性。
问题四：请问在同济，胸椎旁阻滞一般采取怎样的扫描方式？短轴平面内还是长轴平面外？线阵还是凸阵探头？短轴平面内入路穿刺针如何准确避开肋骨？
答：做胸椎旁阻滞采用哪种穿刺入路没有统一标准。在同济医院，不同的医生入路也不尽相同。最好的选择是采用操作者最熟悉的入路。我自己最常采用短轴平面内入路，基本都是使用低频凸阵探头。这种入路下，有两个切面，一个是肋骨切面，一个是肋间隙切面，当扫到肋间隙切面进行穿刺，就可以避开肋骨。
刘天柱老师答疑
问题五：地塞米松作用时间长、抗炎效果好、误入血管也安全，为什么临床上疼痛治疗还是大部分使用的是曲安奈德、倍他米松之类的？
答：地塞米松虽然误入血管相对安全，但曲安奈德和倍他米松在局部注射时也显示出良好的安全性，并且可能具有较少的全身性副作用。医生可能会根据临床经验和习惯选择药物，如果在过去的治疗中发现曲安奈德或倍他米松对患者有效，可能会继续使用这些药物。在某些地区或医疗机构，曲安奈德和倍他米松可能比地塞米松更容易获得，或者成本更低，这也会影响医生的选择。曲安奈德和倍他米松可能具有更适合某些注射途径的特定配方，例如悬液型针剂或乳糜型针剂，这可能影响其在局部治疗中的使用。临床治疗通常遵循相关的治疗指南和专家共识，这些指南可能会推荐特定药物用于特定类型的疼痛治疗。另外地塞米松和倍他米松是水溶的，曲安奈德是颗粒的，一般认为颗粒的沉积在局部不容易代谢，有可能出脑脊液的地方，颗粒的一般避免使用，免得进入蛛网膜下腔。另外，曲安奈德可以和利多卡因、布比卡因和罗哌卡因混合。倍他米松可以和利多卡因混合，和布比卡因或罗哌卡因混合会形成沉淀。地塞米松可以和利多卡因或布比卡因混合，但和罗哌卡因混合可形成沉淀。
问题六：股骨近端防旋髓内钉（PFNA）手术，可以使用腹股沟韧带上髂筋膜阻滞+坐骨神经阻滞吗？
答：筋膜平面阻滞一般认为主要做镇痛，其手术麻醉阻滞的效果不确定性较大。因此如果是PFNA手术，那么建议还是用腰神经丛阻滞+骶丛阻滞。即便腹股沟韧带上髂筋膜阻滞+坐骨神经阻滞有个案报道，但复现性存疑。
问题七：锁骨骨折如何阻滞才能够效果完善？尤其胸骨端我们时常存在阻滞不完善的问题。
答：锁骨的神经支配主要涉及有臂丛C5、C6、C7的分支，包括肩胛上神经、锁骨下（肌）神经、胸外侧神经、腋神经、胸长神经，除此之外，尚有颈丛的锁骨上神经，以及副神经等，因此完善的阻滞应包含以上这些神经阻滞。胸锁关节处由于存在胸锁乳突肌的附着点，因此副神经的阻滞常常被忽略，导致阻滞不全。除此之外，如果切口范围过大，累及T2神经前皮支，则还需要进行T2前皮支阻滞。另外一点就是胸骨端靠近中线，近中线处可能有对侧神经支配，解决的办法是在局部做皮下浸润麻醉。
问题八：之前听讲座有位专家讲到神经阻滞局部麻醉药加佐剂（右美托咪定或地塞米松）存在神经损伤的风险，您对此怎么看，究竟能不能加呢？我们术后镇痛目前未做置管，仅做单次注射，用0.15%罗哌卡因27 mL+右美托咪定10 μg+地塞米松3㎎，术后回访观察到阻滞时间的确明显延长，有的病人甚至能够长达二十几个小时到三十个小时。
答：循证医学证据证实，右美托咪啶和地塞米松均可显著延长感觉、运动阻滞时长和首次追加镇痛药物的时间（讲座有具体回复），局部麻醉药内添加佐剂导致神经损伤，主要考虑的还是佐剂本身是否具有神经毒性或者与局部麻醉药物是否会发生其他生化反应，或者佐剂内是否有防腐剂成分，导致神经损伤。所以如果确实需要用到佐剂，不含防腐剂的地塞米松目前是循证医学证据推荐等级较高的一类。
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杨曙光老师答疑
问题九：股骨上段截肢后，残端修整，神经阻滞麻醉如何选择？
答：股骨上段神经支配来自腰丛和坐骨神经，残端修整全凭神经阻滞麻醉方案。建议选择腰丛联合高位入路坐骨神经阻滞，如后路腰丛阻滞+骶旁坐骨神经阻滞联合方案。
问题十：下肢实施“圈麻”后，也就是把所有支配下肢的神经都阻断了，为什么测试麻醉效果时病人自觉麻木，针刺时还有痛感？
答：此时患者感觉麻木为痛觉减退，针刺还有痛感说明痛觉并未完全消失，可以考虑几种情况。1.观察时间不足30min，局部麻醉药未充分起效。2.局部麻醉药浓度偏低，感觉阻滞深度不足。3.局部麻醉药扩散不理想，未能充分包裹神经导致阻滞不全。
问题十一：做椎管内麻醉时，一般先阻滞感觉神经，后阻滞运动神经，而臂丛麻醉时病人往往先表现出无力，后出现麻木，为什么？答：神经阻滞后感觉消失的顺序可因局部麻醉药种类、浓度、pH值、神经纤维生理特性不同而不同，无髓鞘、轴索细小的神经纤维先被阻滞，有髓鞘、轴索粗大的纤维后被阻滞，按时间先后顺序一般是：交感、温度觉、痛觉、触觉、运动和本体觉。臂丛阻滞的这种情况有可能是种错觉，因为支配近端肌肉和皮肤的神经分支更早分出，相较于臂丛的干、束更为细小，阻滞的更快，因而较早观察到上肢抬不起来，而远端分支未起效充分，手术往往关注上肢远端的感觉，麻木来得慢一些，是一种错位比较。
问题十二：减少下肢止血带反应，哪种阻滞方式或阻滞路径效果更好？以及药物浓度、容量是多少？
答：下肢止血带反应涉及大腿近端皮区和肌肉，皮区主要支配神经包括股神经、股外侧皮神经、股后皮神经，肌肉主要包括收肌、股四头肌、股二头肌、臀大肌下部、半腱半膜肌、缝匠肌等。主要神经支配包括股神经、闭孔神经及坐骨神经，因此单凭神经阻滞时，减少止血带反应最完善的方式首选腰丛+坐骨神经阻滞，髂筋膜阻滞+坐骨神经阻滞也有较好效果。腰丛一般要适用0.4%～0.5%罗哌卡因20～30ml，坐骨神经阻滞一般使用0.4%～0.5%罗哌卡因15～20ml。髂筋膜一般要使用0.4%～0.5%罗哌卡因30ml。
柯希建老师答疑
问题十三：锁骨远端骨折怎么打（神经阻滞）效果才能更完善？
答：要成功阻滞锁骨远端骨折区域，通过超声引导能够精确定位神经，从而提高阻滞的效果和降低并发症的发生率。通常需要联合阻滞肌间沟臂丛神经和颈丛神经的锁骨上分支。具体参考问题三。
问题十四：关于布比卡因脂质体应用有成熟的经验（和方案）吗？
答：布比卡因脂质体是一种长效局部麻醉药物，通过将布比卡因封装在磷脂球中而缓慢释放，从而提供长达72h的镇痛效果。它于2011年获美国FDA批准用于成人单次局部浸润麻醉和肌间沟臂丛神经阻滞。以下是一些基本应用方案：1.给药方式：常用于局部浸润或神经阻滞。例如用于肌间沟臂丛神经阻滞，成人用量为133mg，小儿用量为4mg/kg,可以通过单次注射实现长时间的镇痛效果，以及减少手术过程中对全身麻醉的需求。也用于浸润麻醉，例如手术切口和创伤部位的局部麻醉，它可以提供长效的镇痛，减少术后疼痛。2.应用场景：通常用于腹股沟疝修补术、膝关节置换术以及乳腺手术等需要长时间术后镇痛的手术。研究表明，与传统局部麻醉药相比，布比卡因脂质体可显著减少术后疼痛评分、阿片类药物使用量和不良反应；有效缓解慢性疼痛，并改善患者的生活质量。布比卡因脂质体也被用于治疗慢性疼痛，例如骨关节炎、癌痛和神经病变痛。 3.注意：尽管拥有长效镇痛效果，但在使用过程中仍需密切监测患者的反应，防止潜在的不良反应。
问题十五：腘窝坐骨神经阻滞局部麻醉药容量和持续时间有关系吗？最佳容量是多少？
答：是的，腘窝坐骨神经阻滞的局部麻醉药容量对阻滞的持续时间有较大影响。1.容量和持续时间关系：一般情况下，局部麻醉药的总量越大，阻滞持续时间越长。但是，超过一定用量后，效果的延长时间会逐渐减少。2.最佳容量：常规建议在腘窝坐骨神经阻滞时使用20ml局部麻醉药液。具体可以根据患者体型、手术时间的需求进行调整。3.药物及浓度选择：腘窝坐骨神经直径粗大，且有较厚神经外膜包绕，通常需要较高的局部麻醉药浓度。比如使用0.5%～0.75%的罗哌卡因或布比卡因。既有较长的持续时间，还能保证较好的麻醉镇痛效果。通过超声引导可以更精准地注射，提高阻滞效果并减少药物用量和麻醉风险。
问题十六：在神经周围注完局部麻醉药后患者还会出现异感吗？
答：在神经周围注射局部麻醉药后，患者可能会出现以下感觉。1.异感：有些患者在注射局部麻醉药后的最初几分钟到几小时内可能会感到局部的瘙痒、麻木、针刺或灼烧感，这些通常是正常的感觉改变，属于暂时性反应。2.持续性异感：如果异感持续时间长，尤其伴有疼痛或功能障碍，应考虑是否存在神经损伤的可能，需及时进行评估和处理。通过超声引导可以减少潜在的神经损伤风险，并最大程度上提高注射的精准度。3.神经周围注完局部麻醉药后短时间内，如果穿刺针触碰到神经，还是可以引出异感的，但随着阻滞时间延长，异感会减弱甚至消失。
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