气管镜诊疗的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-12 18:39 编辑以下文章来源于席小麻做学术，作者席小麻
随着舒适化医疗的发展，麻醉业务的拓展，手术室外气管镜诊疗的麻醉比率逐年增加。随着麻醉新药的上市、麻醉设备的更新，无痛气管镜麻醉的安全性增加，麻醉医生的舒适度也增加。
但无痛气管镜麻醉的风险仍然存在：如检查过程中，患者发生气道梗阻、痉挛、大出血、通气障碍、气道内烧伤等并发症或意外；也有可能因为术前评估不足或麻醉管理的不善，发生呼吸抑制和心律失常的现象。且严重的低氧血症会诱发心律失常，甚至心跳骤停。
小心驶得万年船！这里，我总结了气管镜诊疗麻醉的几点经验，供读者参考！
1、完善而仔细的术前评估和询问病史，尤其关注气道狭窄、软化、肿瘤、咯血等情况。气道狭窄、软化的患者，给完肌松药后，易发生严重的呼吸抑制；气道内有大量分泌物、大量出血的患者，容易堵住气道，影响通气。所以评估为气道堵塞风险较高的患者，可以先保留自主呼吸，清醒镇静或局麻下纤支镜检查，吸引、清理、确定气管内通畅后，再给足量的麻醉药和肌松药。
2、简短的气管镜检查取检可以采取鼻导管吸氧、内镜面罩吸氧、或纤支镜侧孔给氧，采用保留自主呼吸的静脉全麻。但如果麻醉深度不够，患者容易发生气道痉挛，而影响内镜医生的操作和视野。
3、随着短效肌松药、短效镇静镇痛药和肌松拮抗药的广泛应用与临床，麻醉医生更喜欢采用肌松药控制呼吸的全身麻醉，安全且方便管理。通常采用喉罩或气管插管，麻醉机控制呼吸。
药物选择原则是使用短效的镇静、镇痛、肌松药的全屏静脉麻醉，如丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、瑞芬、罗库溴铵、右美、艾司氯.胺.酮等，麻醉维持采用丙泊酚和瑞芬持续泵注，药物的选择和剂量是根据患者身体情况和监护仪的生命体征情况决定，同时备好苯肾、麻黄碱、艾司洛尔、甲强龙等药物。舒芬太尼代谢时间长、恶心呕吐发生率高，不建议常规用于无痛气管镜。
4、喉罩放置的位置要在咽喉正中，防止漏气；如果喉罩型号太小或固定不牢，会随着纤支镜的进进出出而上下活动，导致漏气。5、患者牙齿轻微松动的，可以用线绑在牙根部，牙齿严重松动的，不建议使用喉罩，可使用气管插管。
6、通常选择8.0#的气管导管，方便气管镜进出。通常导管插入深度在22cm即可，太深、离气管隆突太近，会阻挡气管镜进入右侧支气管。
7、气管内的冰冻治疗、激光治疗、有出血风险的情况下建议选择气管插管而非喉罩，同时调整空氧混合比，降低吸入氧气的浓度在30%~40%，可有效避免气道内使用激光与高浓度氧气产生起火，若出现一些小火花，应迅速给予冰盐水，可避免气道黏膜的灼伤。
8、术前利多卡因雾化吸入，有利于减轻气管镜进入气道后的应激反应（表现为：血压升高和心率加快），这对心肺功能差的患者尤为重要。雾化吸入或气管内滴注利多卡因局麻药，有助于减少麻醉用药剂量，减轻麻醉深度，降低多种静脉麻醉药对心血管的抑制作用，有利于患者早苏醒。
9、哮喘患者应在（支）气管镜检查前预防性地吸入支气管舒张剂，但急性发作期最好暂停气管镜检查。近期1周内的上呼吸道感染者，气道敏感性增加，容易出现支气管痉挛。
10、甲强龙和二羟丙茶碱可改善气道痉挛、降低气道压，可在麻醉诱导或苏醒期给予。检查结束后，酌情给予肌松药拮抗药舒更葡糖钠，阿片类药物拮抗药纳美酚。
11、苏醒期，吸引患者口腔内的分泌物。患者若剧烈咳嗽，可造成心率加快血压增高、对有冠心病史或脑梗史的患者，易增加心脑血管意外，可适当给予给予艾司洛尔控制心率和血压，同时面罩吸氧、监护片刻再送回病房。
剧烈咳嗽的原因有：肺部炎症刺的激、穿刺活检和灌洗等操作的刺激、残留的气道内痰液或灌洗液的刺激，所以，诊疗结束前应吸干净气道。
镜下所见气管分支
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