孤独症患者口腔门诊全麻下根管治疗一例
作者：温菲 单位：深圳市口腔医院手术麻醉中心摘要：
孤独症又称孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder， ASD），是一种复杂的神经发育障碍，通常在儿童早期表现出来。其主要特征包括社交交流困难、沟通障碍和重复刻板行为。ASD的症状范围广泛，从轻度到重度不等。虽然确切的病因尚未完全明确，但研究表明遗传因素和环境因素均可能在其发病过程中起重要作用。ASD患儿不能进行日常口腔清洁，龋病发生率高，配合能力差，在常规门诊进行治疗非常困难。孤独症患者对于新环境和治疗过程的敏感性，医疗工作者为这一特殊患者群体提供口腔治疗是一项具有挑战性的任务。本例ASD患者在口腔门诊接受全麻下根管治疗的案例，介绍了ASD患者的临床表现、治疗过程以及治疗效果；旨在探讨ASD患者群体，实施口腔治疗的麻醉诱导期及苏醒期的处置策略,为接诊孤独症患者的麻醉医生提供麻醉管理的参考经验。
关键词：孤独症谱系障碍、口腔门诊、根管治疗
病例报告：患者，14岁，女性，身高165cm，体重52kg，ASAⅡ级；诊断为孤独症10年，无法与外人沟通交流。因“家属发现患者左下后牙龋洞”，遂来我院就诊。由于患者对陌生环境和治疗过程产生焦虑和抵触，无法配合口腔检查和X光片拍摄。麻醉门诊进行评估，综合考虑后决定在气管插管全麻下行口腔检查及相应手术治疗。治疗当天查体，患者无上呼吸道感染症状。嘱患者家属咪达唑仑口服液20mg给患者口服，患者无法配合下咽。20min后，患者咪达唑仑口服下咽不完全，但意识逐渐模糊；在家属的言语安抚下顺利开放外周静脉通路，患者家属陪同下轮椅进入治疗间。
08：30入室，连接心电监护，HR 78次/分、NBP 98/50mmHg、SPO299%，面罩吸氧，静脉注射丙泊酚100mg，患者逐渐意识消失。08：40静脉给予阿芬太尼0.7mg、顺阿曲库铵5mg行麻醉诱导。呋麻滴鼻，3min后，异形管6.0经右鼻孔行可视喉镜下气管插管。设定参数，PCV-VG模式控制通气，VT：300ml，P：12次/分，I:E= 1：2，PetCO2 :38～40mmHg。七氟烷1.2%～1.5%、瑞芬太尼0.1～0.15ug-1∙kg-1∙min、瑞马唑仑0.1～0.25mg-1∙kg-1∙h用作麻醉维持，静脉注射氟比洛芬酯50mg作术前预防性镇痛。09：05手术开始，维持患者术中生命体征平稳。术中发现患者16和46颌面深龋洞，大量腐质并探及穿髓点该牙齿存在根管感染和坏死，需要进行龋齿填充术+根管治疗术。通过手术过程中的仔细检查和处理，成功进行了龋齿填充术和根管治疗术。术中静脉注射纳布啡5mg 、氟比洛芬酯50mg用作术后镇痛；11：35手术顺利结束，停止七氟烷吸入，维持静脉麻醉用药，口咽部充分吸引，调整患者SIMV通气模式，3min后患者开始恢复自主呼吸，5min后患者自主呼吸。VT：283ml，P：14次/分，随即在患者深麻醉状态下拔除气管导管，立即再次口咽部吸引，头部偏一侧，面罩给氧观察。患者自主呼吸，胸廓起伏正常，SPO2维持在100%。嘱术间护士将患者家属带进术间，做好患者清醒后的安抚工作准备。20min后患者意识逐渐清晰，脱离吸氧状态下生命体征平稳，HR 76次/分、NBP 95/54mmHg、SPO299%，后能与家属进行互动，遂在家属陪同下送留观室继续观察，并向家属交代术后相关注意事项，2h后患者离院。
术后，患者接受了适当的术后护理和药物治疗。随访期间，患者没有出现明显的并发症，症状缓解，并且口腔功能得到改善。考虑到孤独症患者的特殊需求，后续的定期口腔检查和治疗需要与患者及其家庭密切合作，以确保持续的口腔健康管理。
讨论ASD是一种儿童神经发育障碍，患者常伴有口腔疾患，沟通困难和配合能力差，在口腔门诊进行治疗是一项具有挑战性的任务。ASD患者的口腔健康挑战具体表现在以下几点：沟通障碍、行为问题、口腔清洁困难、高龋齿发生率。在常规口腔门诊环境中，ASD患者可能难以合作进行治疗。全身麻醉可以提供一个相对稳定和无痛的环境，使得复杂的口腔治疗成为可能。麻醉管理策略包括：术前准备、麻醉诱导期、麻醉维持、麻醉苏醒期以及术后护理和随访。
1. 术前准备首先对患者的身体健康状况、过往病史和心理状态进行详细评估，制定个体化的麻醉计划。其次与患者家属详细沟通，了解患者的行为特点和可能的应激反应。最后共同制定术前安抚镇静措施，如术前使用口服镇静药如咪达唑仑，帮助患者放松，减少进入陌生环境和面对医疗程序时的焦虑。
2. 麻醉诱导期使用快速代谢的静脉麻醉药物如丙泊酚、阿芬太尼和顺阿曲库铵，确保快速有效的麻醉诱导。
3. 麻醉维持使用七氟烷和瑞芬太尼维持麻醉深度，手术过程中生命体征稳定。术后使用氟比洛芬酯和纳布啡等镇痛药物，预防术后疼痛。
4. 麻醉苏醒术毕停止吸入麻醉药物，维持静脉麻醉用药的同时，逐步减轻麻醉深度，帮助患者恢复自主呼吸。在拔除气管导管后，立即吸引口咽部分泌物，确保呼吸道通畅，密切监测生命体征。
在患者苏醒过程中，家属的陪伴和安抚有助于缓解患者的不安情绪。术后在观察室继续监护患者的生命体征，确保其完全苏醒并能与家属互动。与患者及其家庭保持密切联系，安排定期的口腔检查和预防性治疗，确保患者的口腔健康得到持续管理。
全麻不仅能够帮助患者完成必要的治疗，还可以减轻他们的焦虑和不适感。麻醉管理策略在本例中，患者因左下后牙龋洞前来就诊。由于患者对陌生环境和治疗过程产生焦虑和抵触，无法配合口腔检查和X光片拍摄，因此决定在插管全麻状态下进行口腔检查和根管治疗。在治疗前，我们与患者家属进行了详细沟通，并让家属术前进行安抚工作，以减少患者的焦虑和恐惧感。在麻醉诱导前，对本例患者采取了适当的镇静和安抚措施，如口服咪达唑仑，并与家属密切合作，确保患者进入麻醉状态后与家属分离，平稳进入麻醉状态。
手术时长2.5h，全麻下的气管插管是确保患者通气和治疗顺利进行的关键步骤。成功地进行了可视喉镜下的气管插管，确保了患者的通气和氧合状态。并在手术结束后进行了术后镇痛、镇吐的措施。术后，患者在维持一定的麻醉深度下，顺利恢复自主呼吸，生命体征平稳。在深麻醉状态下顺利完成气管导管的拔除，随后停止静脉药物输注。麻醉静脉维持的瑞马唑仑与瑞芬太尼均为短效药物，停药后可快速代谢恢复。患者苏醒后状态平静，能与家属进行互动。本例的成功治疗表明，在孤独症患者口腔门诊治疗中，全麻下的气管插管可以提供良好的治疗条件和患者舒适度。同时，与家属的密切合作和适当的镇静和安抚措施对于成功进行口腔治疗也至关重要。
ASD患者在口腔治疗过程中具有特殊的敏感性和挑战性,为了确保治疗的成功，医疗团队需要深入了解ASD患者的个体差异和特殊需求，制定更加个性化和有效的治疗方案。在术前评估中，对患者的心理和情绪状态进行全面评估，并进行相应的准备工作，可以有效降低患者的焦虑和抵触情绪。在未来的研究中，需结合更多的临床病例和广泛的研究设计，进一步验证和完善针对ASD患者的口腔治疗策略。通过跨学科合作，探索更加综合和系统的治疗方法，以提高ASD患者的生活质量和健康水平。
总之，本病例采取个体化的治疗方案，并与家属密切合作，治疗顺利进行；给ASD患者提供了在口腔门诊进行气管插管全麻下根管治疗的经验和策略。
结论：
在ASD患者，口腔治疗可能面临诸多挑战。通过建立信任关系、提供合适的环境和全面的团队合作，可以有效地应对这些挑战。本文报道的ASD患者在口腔门诊接受全麻下根管治疗的病例，为临床实践提供了参考和借鉴价值，以更好地满足特殊患者群体的口腔健康需求。
术前的安抚
术后的转运
参考文献
G F Ferrazzano, C Salerno, C Bravaccio, et al. Autism spectrum disorders and oral health status: review of the literature..European journal of paediatric dentistry,2020,21(1):9-12.DOI:10.23804/ejpd.2020.21.01.02.
Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient..Pediatric dentistry,2016,386:. Sawicki Caroline M, Pielech Melissa,Wade Spencer D. Practice Pattern Among Dentist Anesthesiologists for Pediatric Patients with Autism Spectrum Disorders..Pediatric dentistry,2023,451:.
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