肌松拮抗剂导致过敏反应案例的思考
作者：陶家春浙江大学医学院附属第二医院麻醉科案例1女性，75岁（71kg，152cm），择期行左膝关节置换术。全麻使用的诱导药物及剂量为丙泊酚130mg、瑞芬太尼0.2ug/kg/min和罗库溴铵40mg。气管插管后，以七氟醚和瑞芬太尼维持麻醉。在全麻诱导后10分钟，患者血压和心率分别降至70/50mmHg和50次/分。立即静脉注射8mg麻黄碱（共2次）、0.2mg去氧肾上腺素和0.5mg阿托品。血压和心率分别上升至150/70mmHg和75次/分。手术总时长99分钟，术中生命体征平稳。手术结束前20分钟，静脉注射了50mg氟比洛芬酯。拔管前给予了舒更葡糖2.8mg/kg以拮抗残余肌松，在注射舒更葡糖3分钟后患者血压降至40/未测得mmHg，胸部出现红斑，无哮鸣、高气道反应等呼吸道症状，注射0.2mg去氧肾上腺素无反应。怀疑患者可能对舒更葡糖过敏，立即静脉注射肾上腺素0.5mg、马来酸氯苯那敏5mg、雷尼替丁50mg、氢化可的松300mg，经过以上治疗后患者血压逐渐回升至160/80mmHg。患者带管转ICU进一步监护治疗。术后15小时，患者在ICU完全清醒、血流动力学稳定后拔除气管插管。第二天早上患者转回普通病房。术后4周，患者接受了丙泊酚、罗库溴铵、氟比洛芬酯和舒更葡糖的稀释液皮内试验。所有药物的1:1000稀释液均呈阴性反应，然而，舒更葡糖的1:100稀释液呈阳性反应。
案例2
女性，69岁（75kg，150cm），因腹部切口疝入院。1年前患者因直肠癌行直肠手术。此次因切口疝入院接受手术治疗。既往没有任何药物及食物过敏史。术前2小时患者服用了300mg加巴喷丁和0.25mg阿普唑仑。入手术室后，使用丙泊酚200mg、舒芬太尼15ug和氯.胺.酮15mg进行麻醉诱导，插管顺利。随后，使用罗哌卡因225mg对患者进行腹部平面阻滞。30分钟后用阿曲库铵50mg诱导神经肌肉麻痹。术中用氧化亚氮、氧气和地氟烷维持麻醉。手术进展顺利，总时长90分钟。拔管前静脉注射新斯的明2.5mg和阿托品1mg，给药后5分钟内，患者出现全身皮疹、支气管痉挛症状（氧饱和度降至89%，PetCO2升高至43mmHg），血压79/43mmHg，脉率100次/分。立即静脉注射15mg麻黄碱，生命体征无好转（血压75/48mmHg），随后注射0.2mg肾上腺素、8mg地塞米松，血压升高106/63mmHg，血氧饱和度达到98%，PetCO2为40mmHg，脉率94次/分。患者在手术室拔管后送麻醉复苏室，但在恢复室再次出现血压下降（66/37mmHg），血氧饱和度降低至93%。再次静脉注射肾上腺素0.1mg（共两次）和两次喷雾给药（1mg和5mg），联合注射甲强龙120mg。2小时后，患者血压为89/38mmHg，心率87次/分，血氧饱和度97%。患者病情稳定后转外科病房，4天后出院。术后8周患者接受了皮内过敏试验，结果显示1:100稀释度的新斯的明皮内试验呈阳性反应，阿曲库铵呈阴性反应。
围术期常见的过敏原为肌松药（第一位是琥珀胆碱，其次为罗库溴铵、维库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺阿曲库铵）、乳胶、抗生素、明胶、血液制品和鱼精蛋白等。肌松拮抗剂（新斯的明或舒更葡糖）导致的过敏临床少见。上述案例的总结分享是为了引起麻醉医生对肌松拮抗剂致过敏反应的重视。在一项对舒更葡糖与新斯的明逆转术后残留神经肌肉阻滞的副作用的回顾性队列分析中，舒更葡糖过敏的发生率为0.02%，新斯的明为0.004%。与舒更葡糖相关的过敏反应在临床剂量较大时（16-96mg/kg）更为常见，在该例舒更葡糖致过敏反应的病例中，使用剂量为2.8mg/kg舒更葡糖后立即发生过敏反应。因此，在临床上，即使是使用小剂量的舒更葡糖也应警惕其过敏反应的发生。
在上述2例案例中，怀疑患者发生过敏反应后均给予了肾上腺素注射治疗，且在给药后患者生命体征好转。强调肾上腺素在过敏性休克中的重要地位。肾上腺素兼有α受体和β受体激动作用，激动α1受体可收缩外周血管，升高血压；激动β1受体可增加心率及心肌收缩力，从而逆转低血压；激动β2受体可舒张支气管，逆转支气管痉挛。是治疗过敏性休克的一线药物。麻醉相关的过敏反应发生率低，但常凶险，死亡案例常与麻醉疏忽及处理不当有关，麻醉医生应该有较强的防范意识，熟练过敏反应的处理流程，一旦发生，要采取及时、正确、果断的治疗措施。
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病例来源及参考文献： Takazawa T, Tomita Y, Yoshida N, et al. Three suspected cases of sugammadex-induced anaphylactic shock. BMC Anesthesiol. 2014;14:92. Hermite L, Louvier N, Hilaire P, et al. Neostigmine induced anaphylaxis in the wake of surgery. Anaesth Crit Care Pain Med. 2015;34(2):109-111. Ruetzler K, Li K, Chhabada S, et al. Sugammadex Versus Neostigmine for Reversal of Residual Neuromuscular Blocks After Surgery: A Retrospective Cohort Analysis of Postoperative Side Effects. Anesth Analg. 2022;134(5):1043-1053.
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