胸主动脉夹层手术麻醉关注点
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-17 13:00 编辑以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰
主动脉的解剖
[*]升主动脉：宽约3cm，长约5cm，其最近段为主动脉根部，由主动脉窦、瓣叶间纤维三角和半月瓣组成，其主要解剖学特点是主动脉瓣叶以“皇冠状”附着于主动脉根部。
[*]主动脉弓：在上纵膈中与升主动脉相连，发出左颈总动脉，左锁骨下动脉和头臂干。
[*]降主动脉：直径约2.5cm，长约20cm。
[*]腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主动脉，正常宽2.0cm，长约15cm，此后即分为两支髂总动脉。
主动脉夹层
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症，又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿。
Debakey分型
Debakey将胸主动脉夹层动脉瘤分为三型：
[*]I型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；
[*]Ⅱ型，胸主动脉夹层动脉瘤局限于升主动脉；
[*]Ⅲ型，胸主动脉夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。
Stanford分型
Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型;
夹层起源于降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。
Stanford A型相当于DebakeyI型和Ⅱ型，Stanford B型相当于Debakey Ⅲ型。Stanford分型更为简洁实用。
治疗
外科手术：Bentall术（主动脉瓣置换+升主动脉置换+冠脉移植）；弓部手术；David+升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉象鼻支架植入术；胸腹主动脉联合置换手术。
介入手术：适合B型主动脉夹层疾病的治疗。
麻醉前评估与准备
关注：
1.主动脉夹层发病过程、急性/亚急性、累及范围及分型。
2.血压情况、高血压控制程度。
3.主要脏器受累程度, 尤其是心、脑、肾、肺、胃肠道及血液系统等器官受损程度。
4.患者是否存在充血性心衰、心肌梗死病史、高龄等基础疾病。
围术期高血压控制：
[*]确保心、脑、肾等重要生命器官灌注前提下, 维持动脉血压在基础血压值-20％～-30％或控制收缩压100~120 mmHg。
[*]降低外周阻力、控制心率，通常泵注血管扩张剂+β受体拮抗剂（伴有主动脉瓣反流患者慎用）; β受体阻滞剂禁忌者, 可应用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心率, 如地尔硫卓。
[*]镇静与镇痛，吗啡与右美托咪定酌情使用。
关注呼吸系统、肾功能、备好各种血液制品
[*]连续低流量给氧，防止缺氧和二氧化碳蓄积。
[*]动态观察肌酐、尿素氮改变，了解肾血管受累程度，防止加重肝肾负担，防止低血容量和低灌注。
[*]询证医学证据表明：血制品准备不足是早期患者麻醉手术死亡主要原因。
麻醉注意事项
01.麻醉监测
[*]常规监测：有创监测上肢和下肢动脉血压。必要时行四肢动脉压监测。若左锁骨下动脉受累严重需同时行右桡动脉穿刺置管；若单侧下肢动脉缺血需同时行双下肢测压。
[*]TEE监测：是否需要瓣膜置换、是否需要行冠脉原位移植、监测心脏功效、心室容量、诊疗主动脉内膜剥脱、破裂和主动脉中断；对正确建立体外循环及脱机前评估心脏功能状态有较大帮助。
[*]脊髓监测：依据患者情况选择脊髓监测SEP、MEP主要用于监测脊髓缺血。
[*]脑监测麻醉深度、脑氧饱和度（rScO2）监测：用于监测和快速诊疗脑缺血和缺氧、脑保护提供参考依据。
02.麻醉诱导
总原则是维持稳定血流动力学状态。
[*]推荐大剂量阿片类麻醉性镇痛药的应用，舒芬太尼推荐用量0.8~1.0μg/kg，抗高血压药物酌减；
[*]防止高血压及血压显著波动，维持收缩压100~120 mmHg；
[*] 维持心率在术前基础水平，防止呛咳。
03.麻醉维持
体外循环开始前
[*]麻醉诱导后行血气分析、电解质、ACT、Hct等作为基础对照。
[*]诱导后切皮前常有低血压发生，应及时给予循环支持，包括容量支持和血管活性药物的应用。
[*]手术开始时予糖皮质激素，抗纤溶药物（氨甲环酸等）以及抑酸剂。
[*]劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂；体外循环前，肝素化：通过中心静脉给予肝素3mg/kg或400U/kg，5 min后复查ACT，CPB需满足ACT>480s 。
[*]主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压，需注意预防，及时治疗。
[*]CPB开始前追加麻醉药物和肌肉松弛药。
体外循环期间
[*]再次给予糖皮质激素，抗纤溶药物，保持ACT>480s。
[*]体外循环开始后只要不影响外科操作，仍然可维持通气，但在主动脉阻断后通常停止机械通气，建议间断膨肺或5～10cmH2O静态膨肺。
[*]微泵血管活性药物可暂停使用，但镇痛、镇静及肌松药物需维持。
[*]深低温停循环时可适当减少或停用麻醉药物，避免麻醉药物过度蓄积；恢复循环和复温前，应适当增加麻醉药物加深麻醉。
[*]CPB要求：足够的灌注量、合适的灌注压；合理的血液稀释度稳定的内环境。
[*]体外循环常和全身低温配合使用。应根据手术难度，选择合适的低温水平。一般采用中低温28℃左右，如若需要在术中暂时停止体外循环则需深低温停循环。
[*]复温应缓慢以减少中心与外周温差，适当加深麻醉以防病人苏醒，进一步监测和纠正内环境平衡失调。
[*]CPB期间建议监测脑氧饱和度：停循环后若病人单侧（左侧）脑氧饱和度明显降低，首先调整脑灌注流量、压力、氧气浓度，5 min后脑氧仍不能改善者，迅速行左颈总动脉插管，采用单泵双管技术行双侧顺行脑灌注，灌注流量控制在<10 mL/(m2·min)（500 mL/min左右）, 左侧桡动脉压在15～30 mmHg左右。在吻合左颈总动脉期间，左侧脑氧饱和度可能再度下降，应提醒外科医生尽量缩短阻断时间（<5 min），开放左颈总动脉后一般脑氧可迅速回升。重建左颈动脉后恢复全流量4000～4500 mL/min。
[*]完成近端主干吻合后，准备心脏复跳。心脏复跳前调整体位，配合充分排气。若心脏未自动复跳，心内除颤20J起。对于心肌肥厚难以复苏的情况，可静推艾司洛尔1～2 mg/kg，无效时可重复给药。
[*]开放主动脉后，充分吸痰膨肺后尽早恢复机械通气。根据PaCO2 情况调节呼吸参数。心脏复跳后可依据心脏功能状况给予血管活性药。当心率恢复正常，心肌收缩有力时，适度地控制静脉引流，让心脏适当充盈，使动脉波形由平流灌注向搏动灌注的方向过度。有高血压病史的患者，需维持PMAP≥80mmHg。维持适当麻醉深度。
[*]待呼吸、循环状态稳定，鼻咽温达37 ℃，直肠温度大于36℃、Hb>100 g/L时，考虑减流量停机。
体外循环后
[*]脱机后维持灌注压，保证器官组织灌注，关注血乳酸水平变化。
[*]实施严格的保温措施，维持核心温度不低于36 ℃。
[*]做好血液回收和回输，调整凝血功能。由于深低温停循环可严重损害凝血功能，术后一般需要输注血小板、新鲜冰冻血浆及冷沉淀，也可使用人纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ等人血制品代替血浆和冷沉淀。对顽固性非外科出血可给予Ⅶ因子。
[*]鱼精蛋白中和肝素时，缓慢输注（>15 min），密切观察有无过敏反应。
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