超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（四）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-19 13:20 编辑你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）
超声引导四肢神经阻滞技术交流群大咖答疑系列（二）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（三）
在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第四轮精彩答疑！这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。
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指导专家
刘勇老师答疑问题一：大多数神经阻滞消毒比较简单，如果要求规范又切合临床实际应如何操作？答：在同济医院，神经阻滞消毒常规是：1.浅部神经阻滞，戴无菌手套，高频线阵探头贴无菌贴膜，穿刺区碘伏纱布消毒两遍，探头碘伏纱布消毒两遍。2.深部神经阻滞，戴无菌手套，专用消毒包穿刺区域碘伏消毒三遍，铺一张无菌单，低频凸阵探头套无菌腔镜套。
问题二：在临床中什么情况下可以使用腹横肌平面阻滞（TAP）？答：TAP阻滞仅能阻滞皮肤感觉，对内脏痛无效，因此需要根据不同入路的皮区阻滞范围，单独或组合使用，来满足一些手术的皮肤镇痛（见图1）。
图1TAP阻滞范围图片引自以下文献：［1］STØVING K，ROTHE C，ROSENSTOCK CV，et al.Cutaneous Sensory Block Area，Muscle-Relaxing Effect，and Block Duration of the Transversus Abdominis Plane Block：A Randomized，Blinded，and Placebo-Controlled Study in Healthy Volunteers［J］.Reg Anesth Pain Med. 2015，40(4):355-362.［2］CHEN Y，SHI K，XIA Y，et al. Sensory Assessment and Regression Rate of Bilateral Oblique Subcostal Transversus Abdominis Plane Block in Volunteers［J］.Reg Anesth Pain Med.2018，43(2):174-179.
问题三：有什么有效的措施可以预防反跳痛或者如何降低反跳痛的发生率？（自己随访中大概有20%～30%四肢阻滞的患者有反跳痛的现象，我们医院是单次神经阻滞，连续导管没有）答：单次阻滞后的反跳痛的确是一个比较常见的问题，有时候解决起来也比较棘手。术后镇痛一定要采取多模式镇痛，除了神经阻滞，阿片类药物、非甾体抗炎药物、地塞米松、右美托咪定等都要使用。如果不能做置管持续阻滞，建议桥接静脉自控镇痛泵，可以部分解决反跳痛。
问题四：髋关节置换或者股骨颈骨折之类的手术术后镇痛满意度好的方法有什么推荐？答：对于髋部手术术后镇痛的区域阻滞方法，目前首推的是腹股沟韧带上方髂筋膜阻滞。
刘天柱老师答疑
问题五：全膝关节置换术用什么样的阻滞方法可以有效快捷达到阻滞效果（在外科鸡尾酒基础上）？答：全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的区域阻滞方法包括：1.股神经阻滞（femoral nerve block，FNB）：通过阻滞股神经来减轻术后疼痛，可以是单次阻滞或连续阻滞。2.收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）：这是一种较新的镇痛技术，通过阻滞隐神经来减轻疼痛，同时保留股四头肌肌力，有利于术后康复。3.坐骨神经阻滞（sciatic nerve block，SNB）：通过阻滞坐骨神经来减少膝关节后侧的疼痛。4.腘动脉与膝关节后囊间隙浸润（intra-articular popliteal catheter，IPACK）：在超声引导下，将局部麻醉药注射至腘动脉和后膝之间的空间，提供有效的膝关节后囊镇痛。5.多支膝神经阻滞：包括膝内上、膝内下、膝外上、膝外下以及胫神经膝返支的阻滞，通过选择性阻滞膝支配膝关节囊的感觉支来发挥镇痛作用。6.局部浸润镇痛（local infiltration analgesia，LIA）：通过在手术切口周围和深层组织中注射局部麻醉药来减轻疼痛。7.腰丛阻滞+坐骨神经阻滞：通过阻滞腰丛神经来提供TKA的麻醉和术后镇痛。8.股神经+闭孔神经+腘窝坐骨神经+股外侧皮神经阻滞：这种多分支阻滞适用于膝关节镜手术。以上这些区域阻滞方法可以单独使用，也可以组合使用，以达到最佳的术后镇痛效果。多模式镇痛方案，即结合多种镇痛方法，是目前TKA术后疼痛管理的趋势。
问题六：神经阻滞方面的书籍、课程、视频学习资料很多，作为初学者，该如何一步步去学习，从而掌握超声引导神经阻滞这一重要技能？能否分享相关的培训及进阶流程？答：第一步，了解超声基本成像原理和操作方法；第二步，了解目标神经或神经丛或筋膜平面的解剖；第三步，了解不同入路神经阻滞的适应证和操作方法；第四步，多参与神经阻滞临床实践，在操作中提高技能。
问题七：单独做脚趾或者手指手术的麻醉方式有哪些？答：肘部阻滞（桡、尺、正中神经）、腕神经阻滞（桡、尺、正中神经）都可以考虑。组合参考下图（见图2）。
图2 手部阻滞神经示意图
脚趾的阻滞一般腘窝坐骨神经阻滞即可满足。
问题八：纯靠神经阻滞做髋关节手术，如何阻滞有效且安全？答：同济医院的经验是采用超声联合神经刺激器引导T12L1椎旁阻滞+腰骶丛阻滞，但由于阻滞部位较多，且患者往往高龄，因此需要适当降低药物浓度，避免局部麻醉药中毒。
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杨曙光老师答疑
问题九：膝关节置换术镇痛中，连续髂筋膜置管和收肌管连续阻滞镇痛何者更优？在不影响术后肌力的情况下，罗哌卡因浓度多少最为合适？如果实施收肌管连续镇痛是术前置管还是术后置管？答：现有关于连续股神经阻滞和连续收肌管阻滞用于膝关节置换术后的效果存在争议，收肌管阻滞相关研究中具体阻滞位点也存在差异。部分研究表明股神经阻滞镇痛效果优于收肌管阻滞，但收肌管阻滞对运动影响更小。髂筋膜阻滞主要作用于股神经、股外侧皮神经，可以用于膝关节置换术后镇痛，罗哌卡因浓度可低至0.1%，兼顾镇痛和运动，一般选择0.1%～0.2%。实施收肌管；连续镇痛建议术前置管。
问题十：可以分享一下布比卡因脂质体在神经阻滞的应用经验吗？答：目前依据说明书来看，布比卡因脂质体可以应用于局部浸润麻醉（最大用量266mg）和肌间沟臂丛阻滞（最大用量133mg），其他部位未提及。
问题十一：专家共识或指南推荐的区域神经阻滞局部麻醉药添加的辅剂有哪些？答：目前有研究支持的能够延长神经阻滞镇痛时间且在指南中有推荐的局部麻醉药佐剂是右美托咪定。
问题十二：患者糖尿病足膝关节以下4cm截肢，切口愈合不良。在病房清创时，我打了腘窝坐骨神经及收肌管阻滞，前方膝下靠内侧有一小片区域有疼痛，还需要阻滞什么部位神经？答：外周神经皮区的分布存在一定的变异性，膝关节内侧下方区域可能得包括隐神经的髌下支、闭孔神经的前支，收肌管阻滞可能对二者之一存在阻滞不全。
柯希建老师答疑
问题十三：怎么减少超声引导下神经阻滞后，术后阻滞区域感觉消失这种并发症的发生几率？答：要减少超声引导下神经阻滞产生术后感觉消失的并发症，可以采取以下措施。（1）精确定位：通过超声引导技术精确定位神经，避免直接刺入神经束。需确保针尖在神经纤维束与神经周围鞘膜之间的间隙内，避免神经纤维束内的注射，以免造成压迫或直接损伤。（2）合理用药：选择局部麻醉药时，尽量选用神经毒性较小的药物，对于神经损伤风险高的患者（术前神经卡压、代谢异常（糖尿病）、缺血（血管炎、吸烟、高血压）、神经毒性（酒精依赖，化疗）、遗传性（多发性硬化）和脱髓鞘性改变），避免使用过高浓度和过量的局部麻醉药。避免使用佐剂。（3）缓慢注射，避免注射压力过高：选择恰当的注射器和阻滞针（比如选择10mL注射器和短斜面专用阻滞针），仔细感受注射压力，避免高压快速注射，缓慢注射局部麻醉药，同时观察药物扩散情况，可以及时调整定位，确保药物均匀分布在目标区域。通过以上措施，可以有效减少术后感觉消失的并发症。
问题十四：神经阻滞用于术后镇痛的话，选择手术前还是手术后进行？能否另外收费？答：神经阻滞用于术后镇痛时，通常采取手术前进行神经阻滞，有以下优势。（1）提高手术期间镇痛效果：在手术前进行神经阻滞，可在整个手术期间提供最佳的镇痛效果，从而减少术中疼痛、减少术中全身麻醉药物和静脉镇痛药物的使用。（2）预防术后痛觉过敏：在术前进行阻滞，有助于预防痛觉过敏现象的发生，减轻术后疼痛。（3）至于是否会另外收费，通常视各地区医保和医院的规定而定。应与手术患者及医保部门沟通，确切了解收费标准和政策。
问题十五：连续收肌管阻滞，怎么做能够达到最佳效果？有几次置管到股动脉周围，效果也不错。答：为了在连续收肌管阻滞中达到最佳效果，可以考虑以下几点。（1）置管位置：通常将导管置于大腿中段前内侧的收肌管内，可以覆盖到股神经的终末分支——隐神经和股神经股内侧肌支。通过超声引导可以更准确地确认置管位置。选择位置过高可能导致股神经主干阻滞，影响股四头肌肌力。（2）药物浓度与剂量：使用适宜的局部麻醉药物浓度和剂量，可以调整镇痛效果的持续时间和强度。（3）分次自控注药：连续阻滞状态下，可调整输注泵参数，设置成bolus模式或者患者自控模式，定时分次注药或按需给药，确保长时间的镇痛效果。（4）观察和调整：术后定期观察镇痛效果，根据疼痛程度适时调整局部麻醉药物泵注的剂量和浓度参数。通过上述方法，可提高连续收肌管阻滞的效果并减少并发症的发生。
问题十六：做膝关节手术时，为什么打完股神经还得打隐神经？答：从解剖学上讲，隐神经是股神经的终末分支，因此在阻滞股神经的同时，隐神经也应该会被阻滞。那么，理论上就没有必要再单独阻滞隐神经了。但是，临床实践中，通常在收肌管处进行的隐神经阻滞，不仅阻滞了隐神经，还可能阻滞了除股神经之外的其他神经来源的关节支，比如闭孔神经的关节支。因此，单独阻滞股神经可能无法全面覆盖手术区域。所以，对于膝关节置换等手术，有些医生会考虑在股神经阻滞的基础上，还需要联合阻滞隐神经，尤其是创伤较大或预计疼痛较严重的手术。附膝关节运动及周围皮肤感觉的神经支配如下：（1）股神经：支配股四头肌的屈伸运动、髌骨腱的伸展运动、膝关节囊前部的感觉。（2）闭孔神经：支配股薄肌、缝匠肌的内收运动，闭孔内肌、闭孔外肌的辅助内收和外展运动，膝关节囊内侧的感觉。（3）坐骨神经：支配股二头肌、半膜肌、半腱肌的屈伸运动，腘窝肌群的辅助屈伸运动，膝关节囊后部的感觉。（4）隐神经：支配膝关节内侧、后侧区域皮肤的感觉。总之，综合应用股神经和隐神经阻滞，可以提供更加全面和有效的疼痛控制，提升患者术后的舒适度和恢复效果。
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