高龄合并多系统疾病患者的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-7-22 23:25 编辑以下文章来源于醉眼瞭望 ，作者李志冰
随着经济水平的发展和医疗技术的提高，人类平均寿命延长，人口出现老龄化的趋势。高龄手术病人日趋增多，且这类病人往往合并多系统的功能疾病，脏器储备功能下降，抗应激能力弱，给围手术期麻醉管理带来更大的挑战。
病例介绍
患者男性，79岁，10天前无意间发现右侧腹部肿物，质硬，轻度压痛，伴恶心、呕吐，大便次数3-4天/次，大便干结，无里急后重，无血便，无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无腹胀，无发热、寒颤，无心慌、胸闷，于当地医院行腹部CT提示升结肠肿瘤伴周围转移灶，为求进一出治疗来我院门诊就诊，门诊以”结肠癌”收入院。
既往冠心病、高血压、脑梗塞病史，长期口服阿司匹林、氯吡格雷、卡托普利、阿托伐他汀治疗。
术前诊断：结肠癌、冠心病、高血压、脑梗塞
拟行：腹腔镜下结肠癌根治术
术前检查心脏彩超：主动脉瓣退行性变并中度主动脉瓣反流，轻度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，左室充盈异常。
心电图：窦性心动过缓伴不齐，一度房室传导阻滞，左室面高电压，T波改变，QT间期延长
头颅CT：双侧丘脑、双侧基底节、放射冠区腔隙性脑梗塞，脑萎缩
化验：HB：100g/L。其他大致正常。
合并主动脉瓣反流（AR）麻醉注意事项：
AR是主动脉瓣关闭不全导致心脏舒张期血流从主动脉返流进入左心室。
主动脉瓣返流早期阶段，通过代偿机制维持LVEF处于正常水平。其不利后果是左心室容积显著增加、左心室壁明显增厚，以维持正常或高于正常的心输出量水平。即便发展至重度返流，仍病情稳定，长时间处于无症状阶段。
当代偿机制达到极限或返流程度进一步加重，左心室舒张末压显著升高，气促、乏力等症状将逐步出现。即便无显著冠脉狭窄，也可出现心绞痛症状，与心肌肥厚冠脉储备能力下降、主动脉舒张压过低、左心室舒张末压增高等综合因素相关。随着左心室扩张，可出现继发性二尖瓣瓣环扩张、返流，进一步加重症状、损伤心功能。
风险评估：
[*]轻中度AR的患者或无症状且左室功能正常的重度AR患者通常可耐受非心脏手术，不独立增加心血管事件风险；
[*]AR引起相关症状或无症状但LV<30%的患者发生心血管并发症的风险较高，仅在必要时行非心脏手术；
[*]重度AR合并心衰的患者应在术前行药物治疗，优化心血管条件。
术中管理：
血流动力学目标：维持较高心率：90bpm左右，容量充足，降低外周血管阻力；
使用血管扩张药降低后负荷，增加左室流出，同时缩短舒张时间，减少舒张期反流量，增加有效心输出量。
合并脑梗塞麻醉注意事项：
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管疾病。
1、有脑梗塞病史者，术前访视中应查明患者既往脑梗塞原因，需做颈动脉超声、MR或者CT脑血管造影检查，制定预防措施，推迟手术。对于有症状的颈动脉狭窄或狭窄大于70％的患者，应先行颈动脉剥脱术(CEA)或颈内动脉支架手术(CAS)，再行其他手术。
2、已经发生较大面积(>1／3大脑中动脉灌流区)脑梗塞患者，应1个月后再行手术，以使病变区域的脑血管恢复自身调节功能。
3、对于行普外或冠脉搭桥（CABG）的手术患者：无症状的颈动脉斑块或狭窄并不增加普外手术后脑梗塞风险，可以照常手术。有或无症状患者行CABG术后发生脑梗塞的危险分别为7％或5％。有症状的椎基底动脉狭窄患者，行普外或CABG手术发生脑梗塞的危险性皆为6％。负责大脑前部血供的颅内大动脉狭窄，有症状患者术后发生脑梗塞的危险性是6％；无症状患者的危险性很小。
4、麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制理想状态。有研究表明，未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死复发率显著增高。
高血压是公认的脑梗死最重要的独立危险因素。一般要求血压控制稳定要5-7天，目标水平140/90mmHg以下，降压药首先钙通道阻滞剂、ACEI和β受体阻滞剂。
糖尿病是围术期脑梗死的独立危险因素，目标水平8-10mmol/L（循证医学认为：围术期血糖8-10mmol/L重要脏器并发症和死亡率最低）。
呼吸道感染可从多个环节激发凝血过程，促使血管内凝血及血栓形成。
术中管理：
1、避免过度伸屈、旋转颈椎。
2、保持血压平稳，血压的波动范围不宜超过过基础值的20%。
3、严密监测血糖，防治高血糖和低血糖。
4、术中将BIS值维持在较高水平（50~60），防止麻醉过深（BIS＜45，持续时间＞5 min）。
5、保持二氧化碳分压正常范围。
6、麻醉药物中氯.胺.酮和琥珀胆碱增加颅内压，慎用。吸入麻醉药可引起“颅内窃血”现象，降低了梗死区域的血供，因此慎用于合并急性脑梗死的患者。
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