麻醉危机 | 全身麻醉支气管镜诊疗术中大出血的救治经验
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-8-8 14:24 编辑图片来源 | 全景视觉病例一男性，年龄64岁，因“确诊肺癌4年余，拟再次治疗“入院。4年前因肺癌行右肺上叶切除、支气管袖状切除、淋巴结清扫，术后化疗4周期。9个月前因右主支气管新生物致开口狭窄，行气管支气管Y型支架置入术，气短缓解。1个月前右主支气管口被新生物完全阻塞，支气管镜下氩气刀治疗后出院。既往有2型糖尿病，血糖控制尚可。
入院时体温36.5℃，脉搏124次/min，呼吸频率22次/min，血压127/86mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，身高171cm，体质量61kg，BMI 20.9kg/m2。
胸部CT示：右肺部分切除术后、右肺门增大并团块影、伴远端阻塞性改变、气管及支气管支架置入术后改变。动脉血气分析示：PaCO2 47.1mmHg，PaO2 67mmHg；余化验检查及凝血未见明显异常。入院主要诊断：支气管肺癌(右侧中央型)并右肺上叶切除术后、化疗并免疫治疗后、气管支架置入术后、阻塞性肺炎、2型糖尿病。拟行右主支气管开口新生物电切术。
入室后血压118/79mmHg，心率81次/min，SpO2 95%。面罩吸氧后，静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、丙泊酚1mg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg快速诱导，置入4号i-gel喉罩。容量控制模式机械通气，潮气量8ml/kg，通气频率1次/min，吸呼比1∶2。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼3～4μg·kg-1h-1、右美托咪定0.4μg·kg-1h-1和丙泊酚2.5～4.5mg·kg-1h-1，根据血压调整瑞芬太尼和丙泊酚输注速率。
术者经喉罩置入支气管镜对右主支气管开口处的新生物进行治疗。治疗约10min时，术者告知主麻医生气道出血且较多，主麻医生立即呼叫帮助，将患者置于右侧卧位并头低脚高，此时SpO2进行性下降，最低至20%，心率逐渐下降至55次/min，无创血压测不出。
紧急静脉注射肾上腺素0.1mg、行有创血压监测、嘱两名医生叩击左侧胸背部。与术者沟通后拔除喉罩，插入7.5号加强型气管导管至气管支架上缘，深度23cm，行人工高频通气，此时气道阻力大，约为35cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)，SpO2上升至90%以上(92%～94%)，生命体征趋于稳定。
与术者讨论后，经声门另外插入5.5号加长型加强丝气管导管用于人工高频通气(深度23cm)，而术者通过7.5号气管导管以支气管镜止血；病灶部位虽有反复出血，镜下喷洒冰肾上腺素盐水和凝血酶后出血停止。之后分别对左主支气管内和右主支气管口的血凝块进行清理。在此期间，5.5号气管导管高频通气维持SpO2 90%～94%，有创动脉血压130/50mmHg左右，心率100次/min。此时的气道管理见示图1。
经支气管镜确认无活动性出血，双侧气道内血凝块清理干净，患者带气管插管送重症监护室，术后生命体征平稳。术中共计出血约300ml。术后第2天行支气管动脉栓塞术，术后第8天患者出院。
图1 病例1出血后气道管理及镜下治疗示意图
病例二女性，年龄26岁，因"间断活动后气短3年余，咳嗽伴发热1年余"入院。9个月前诊断为左主支气管结核、左肺阻塞性肺炎、左肺不张，抗结核治疗后痰检阴性。2个月余前多次行全麻支气管镜下左主支气管开口处电凝、电切、氩气刀治疗和球囊扩张，考虑左主支气管狭窄闭塞。1周前再次入院，拟行支气管镜下左主支气管开口处电切和球囊扩张。入院时体温36.1 ℃，脉搏106次/min，血压112/82mmHg，呼吸频率22次/min，SpO2 98%，身高160cm，体质量60kg，BMI 23.4kg/m2。听诊左肺未闻及呼吸音。术前血红蛋白浓度114g/L，血小板计数261×109/L，凝血及纤溶检查未见异常。
入室脉搏98次/min，血压104/72mmHg，呼吸频率16次/min，SpO2 97%。静脉快速诱导，诱导药物种类与用量同病例1，置入4号i-gel喉罩。麻醉维持方案同病例1。术者经喉罩置入支气管镜对左主支气管开口处肉芽组织进行电切、氩气刀治疗，过程顺利。
在准备球囊扩张时，左主支气管电切处突然出血，量大速度快，喷洒凝血酶、肾上腺素盐水止血无效，血液很快进入右肺、气管和喉罩通气管，气道压升高至35cmH2O。立即停止手术操作、改为左侧卧位、呼叫帮助，拔除喉罩，口腔吸引后插入7.5号气管导管至右主支气管，手控高频通气；此过程中SpO2最低48%，心率最低50次/min，血压86/43mmHg，静脉注射肾上腺素0.1mg。高频通气期间多次吸引气管导管内血液，SpO2回升至88%。此时出血减少，术者经鼻在气管导管外置入支气管镜无法到达出血部位，要求更换为细导管。于是拔出7.5号气管导管，更换为5.5号加长型加强型气管插管，深度为距门齿28cm，单肺通气后SpO2回升至100%。
术者经鼻在5.5号气管导管外置入支气管镜后见左主支气管出血已停止，遂镜下清理左侧的血凝块并协助调整气管导管位置，见图2；麻醉医师通过气管导管间断吸痰和血凝块，SpO2维持100%。之后术者要求清理右侧气道内血凝块，5.5号导管内支气管镜不能通过，故拔出气管导管，再次置入4号i-gel喉罩，经喉罩镜下对右侧气道内的血凝块进行冲洗、钳夹后手术结束，术中共计出血约200ml。术中不同时间段所用气道管理工具及治疗措施见表1。术后左侧卧位复苏，30min后拔除喉罩，观察后返回病房，下午行预防性介入止血治疗，术后第12天出院。
图2 病例2右侧单肺通气及支气管镜清理血凝块示意图
表1 病例2中不同时段所用气道管理工具及治疗措施
讨论
支气管镜诊疗操作相关大出血是指支气管镜诊断或治疗性操作所引起的、下呼吸道单次出血量≥100ml的急性出血，是支气管镜诊疗操作最严重的并发症。出血发生率国内报道为3.8%治疗性支气管镜操作发生率高于诊断性镜检。全身麻醉下支气管镜检时发生大出血如何抢救，是麻醉医生面临的难题。
2例患者存在可疑出血危险因素：病例1为肿瘤性病变且已行化疗，病例2为结核感染，有文献报道结核病灶活检时血管壁破溃，患者大出血死亡。术前常规准备了喉罩、普通气管导管、加长型气管导管、双腔管等。发生大出血后，2例均将呼叫帮助作为首要步骤，并采取以下措施：立即患侧卧位，并取头低脚高位。出血量大、伴SpO2迅速下降时，果断气管插管，尽可能选择较粗的气管导管，避免缺氧引起心跳骤停。紧急情况下可实施人工手控高频通气，使呼吸频率达到60次/min左右。如果出血不止，插入加长型5.0-5.5号气管导管至健侧肺单肺通气。叩击胸背有助于健侧肺内的血液引流。出血停止后：支气管镜下清理气道内血凝块，首先清理健侧。术后介入栓塞治疗，预防术后大咯血。
2例开始治疗时均未首选支气管插管，是结合当时患者病情和治疗需要做出的选择；病例1由于已置入Y型气管支架，气管插管有可能引起支架移位、出血等；病例2由于患者年轻且为良性病变，考虑治疗时间短、创伤较小。
综上所述，2例全身麻醉下支气管镜诊疗相关大出血的救治经验：首先，只要进行支气管镜下诊疗，就要防范大出血发生，尤其是肿瘤和结核病灶患者；其次，要熟练掌握大出血发生时的救治流程，保持呼吸道通畅、维持氧合是关键，支气管插管健侧肺单肺通气是有效措施；第三，出血后清理健侧肺内血凝块能改善术后呼吸功能，术后介入栓塞可降低再出血风险。
参考文献：常建华,张改改,樊龙,等. 全身麻醉支气管镜诊疗术中大出血救治成功2例. 中华麻醉学杂志,2024,44(5):627-628.出处：梧桐医学公众号
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