口服抗凝剂围手术期应用10个tips
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-8-18 11:05 编辑以下文章来源于老李飞麻，作者老李飞麻
JAMA在上周发表了一篇小的guideline synposis介绍2002年ACCP指南之后，又在线发表一篇关于口服抗凝剂(DOAC)围手术期应用综述。相较ACCP指南来说，少了许多列举证据，所以显得更加简洁实用。老李飞麻根据内容，罗列出10个问题，或者说10个tips，一起学习：
（1）DOAC的作用机制是什么？达比加群的作用机制是抑制II因子，而他班类则是抑制Xa因子，两者作用机制不同，但殊途同归，都通过口服从而达到抑制凝血；
（2）DOAC有特异性拮抗药吗？对于急诊高风险出血急诊手术，沙班类可以使用特异性抗体andexanet-a中和，达比加群可以使用idarucizumab中和；也可以输入凝血酶原复合物纠正出凝血。
（3）DOAC可以实施椎管内麻醉吗？一般来说，达比加群停用4天，他班类停用3天，出现灾难性硬膜外血肿概率极低；
（4）肾功能不全患者停药时间如何调整？指南推荐停药天数都是基于正常肾功能状态，即肌酐清除率＞30，对于肾功能不全患者，术前剂量均会降低。如出现肌酐清除率小于30，建议将停药天数由2天增加到3-4天；
（5）内镜息肉摘除术药要停药吗？息肉＜1cm可不停药，＞1cm或行ERCP手术，术前停用1天，术后停用2天，与低风险手术停药方案类似；
（6）牙科手术要停药吗？如果牙科大手术，当天可以不必服用。如对出血扔不放心，可在术后使用氨甲环酸漱口3-4次（500mg片剂兑5-10ml温水）；
（8）DOAC需要肝素桥接吗？ACCP认为肝素桥接可增加术后出血和血栓形成发生几率，因此不建议常规肝素桥接。对于出血与血栓形成高风险手术，可在术后24小时内使用低剂量低分子肝素，持续2-3天；
（9）急诊或亚急诊该如何处理？检测DOAC血药浓度，如低于50ng/ml则可以进行手术，如＞5ng/ml，可根据下图进行处理。
（10）手术后何时恢复使用DOAC？即使出血高风险手术，术后第三天即可使用DOAC，并不增加出血风险。对于术后不能口服患者，推荐使用低分子肝素预防剂量，而不是治疗剂量，直至开始口服。
最后一张图，概括择期不同手术类型DOAC停药原则：
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