病例报道 | 喉癌手术麻醉诱导前急性气道梗阻一例
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-8-25 23:18 编辑以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者吴梦梅,蒋珏,等
喉癌手术麻醉诱导前急性气道梗阻一例
吴梦梅 孙宇 林宇 张瑛 蒋珏上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科通信作者：蒋珏Email: [email protected]
患者，男，55岁，175 cm，80 kg，BMI 26.1 kg/m2，ASA Ⅳ级。因“喉癌术后8年，复发1年”入院。2015年在外院确诊喉癌并行水平半喉切除术+气管切开术，术后未行放化疗。1年前患者发现颈部正中出现针尖样溃疡，未予重视，后溃疡面进一步扩大，现皮肤表面破溃，皮下软组织及肌肉外露，破溃大小约7 cm×4 cm，表面可见分泌物，遂来我院就诊。半年前患者出现声嘶，呈渐进性加重。现患者安静时有轻度吸气性呼吸困难及吸气性喉喘鸣，吸气时胸骨上窝及锁骨上窝软组织凹陷，活动时加重；否认吞咽困难，否认饮水呛咳。颈部MRI示：喉部不规则软组织肿块影，范围约5.3 cm×4.3 cm×3.9 cm，累及颈前区、会厌下缘，喉部管腔狭窄（图1）。喉镜检查提示：双侧声带活动受限，右侧声门区见隆起物。由于患者Ⅱ度喉梗阻，随时有窒息风险，建议行预防性气管切开术，但患者及其家属拒绝气管切开。胸部CT、心电图、心脏彩超、血常规、电解质、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。气道评估：Mallampati分级Ⅲ级。诊断：喉癌术后，喉梗阻Ⅱ度。完善术前检查，排除手术禁忌证后，拟在全麻下行全喉切除术。患者仰卧位入手术室，监测BP、ECG和SpO2，开放外周静脉，输注复方醋酸钠。由于患者既往有喉癌手术史，且目前声门明显狭窄，考虑气管导管无法通过声门，建议手术医师行气管切开。予以足背动脉穿刺监测动脉血压，并行动脉血气分析：pH 7.451，PaCO2 43.0 mmHg，PaO2 96 mmHg。仰卧位入手术室十余分钟后发现患者SpO2突然降至90%并继续下降，BP 132/70 mmHg，HR 70次/分。呼之不应，检查发现患者意识消失，牙关紧闭，四肢肌肉强直，予以面罩通气，效果不佳，尝试气管插管也未能成功。遂立即呼救，联系手术医师即刻进行紧急气管切开术。此时患者SpO2降至测不出，HR降至38次/分，有心搏骤停风险，立即静脉注射肾上腺素1 mg，效果不明显，遂行胸外心脏按压，并再次静脉注射肾上腺素1 mg，HR恢复至108次/分，BP 162/72 mmHg。气管切开，置入ID 6.5 mm的加强型气管导管，并将气管导管连接呼吸机行机械通气，SpO2逐渐恢复至100%。查体见患者意识未恢复，呼之不应，双侧瞳孔约8 mm，对光反射存在，HR 98次/分，BP 125/73 mmHg，SpO2 100%。使用冰帽进行脑保护，生命体征平稳。神经内科急会诊建议查头颅CT、肺部CT和脑部CT血管造影（CTA）排除脑血管意外。影像学检查未见明显异常，转入ICU继续治疗。第2天患者生命体征平稳，BP 123/70 mmHg，HR 72次/分，SpO2 99%，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5 mm，对光反射存在。后转入普通病房，行辅助放化疗控制病情。
讨论目前认为，喉癌复发首选的治疗方法为外科手术［1］，喉癌手术麻醉管理的核心难点是围术期的气道管理，对于复发性喉癌手术的患者，可能由于既往喉癌手术瘢痕或新出现的恶性肿瘤而发生气道异常。本例患者因喉癌复发致气道重度狭窄，术前评估为困难气道，声门狭窄，常规大小气管导管无法通过声门，纤维支气管镜引导经鼻气管插管失败几率大，计划先行气管切开术，但患者在仰卧位十余分钟，气管切开前出现了意料之外的呼吸道梗阻，抢救过程中，患者SpO2降至测不出，HR显著下降，有心搏骤停风险，遂进行胸外按压，患者最终脱离危险并恢复自主意识。事后追述病史，患者及家属诉患者日常多为侧卧位，仰卧后会有呼吸不畅，手术医师诉术前3 d患者曾发生气道梗阻，建议行气管切开术，患者及家属拒绝。病史反映患者存在气道梗阻风险，且体位的影响明显。
文献［2］报道了各种类型的喉癌引起气道阻塞的情况，有的发生在麻醉诱导后面罩通气时，有的发生于清醒气管插管时，与本病例的不同之处是均发生于麻醉开始之后。本病例的特殊之处在于，喉癌患者的急性气道梗阻发生在麻醉诱导前，需注意体位变化所引起的气道改变，术前详细的气道评估极为重要。在预计可能发生困难气道的情况下，需要选择合适的麻醉诱导方式，安全顺利地建立人工气道［3］。
综上所述，虽然本病例患者的转归良好，但在临床麻醉工作中需要引起注意。首先，头颈部手术、放疗史患者存在气道梗阻风险，术前需加强监测。其次，注意体位对患者气道的影响，在麻醉操作前可让患者处于日常体位，变换体位后注意有无气道梗阻的表现。最后，遇到临床突发情况，快速识别、处置，在黄金4 min内完成有效心肺复苏，最大程度挽救患者生命，减少并发症的发生。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.08.022
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