剖宫产 非预期大出血并子宫切除的病例
患者 女 25岁身高160cm，体重60Kg， 主诉:停经39+6周,要求待产（2024年8月20日16：48入院）。现病史:孕妇自诉平时月经规律，末次月经为2023-11-14，预产期为2024-08-21，停经30+天自测尿HCG试纸阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经4+月自觉胎动，且正常至今，孕期不定期产检，孕期曾行早期、中期唐氏筛查、地中海贫血及0GTT检查均提示未见明显异常。孕11+周曾行乙肝、艾滋、梅毒检查提示未见明显异常;孕期曾行中期四维检查:胎儿左心室强回声斑。未行晚期四维。产检时胎心及血压均正常，腹部随孕月增加而增大。孕妇孕期无头晕、眼花，能从事一般家务劳动，近一月始双下肢轻度水肿。现孕39+6周，无腹痛腹胀，无阴道流血、流水，无胸闷气促，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒等不适，胎动可，今由家人陪同来我院就诊，门诊遂拟“GIP0宫内孕39+6周L0A单活胎”收住院。近期，精神、食欲、睡眠可，双下肢无浮肿，大小便正常，无孕期放射线及毒物接触史。既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”“高血压”等慢性疾病史，，无药物、食物过敏史，无输血史，.既往2020年因车祸导致左侧髋关节及左侧股骨骨折，予以钢板内固定具体不详。专科检查满，乳头突，挤压无乳汁溢出。腹部隆起如孕月大小，宫高33cm，腹围105cm(腹胎儿估重3665g，胎方位L0A，头先露，浅入盆，无宫缩，胎心音150次/分，规律，宫颈管未消失，质中，居中，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破，骨盆外测量未见异常。辅助 检查心电图(我院门诊2024-02-04)窦性心律。我院门诊2024-08-13):宫内可见一胎儿回声，双顶径92mm，股骨长71mm，腹围33cm头颅骨光环完整，脑中线居中，脊柱可见，胎儿四腔心可见，胎心率156次/分，节S/D值:2.11 ，胃泡及双肾可见，胎动可见。后壁胎盘，III级，羊水指数约93mm，ROP。胎儿颈部未见“U“脐带压迹。胎儿体重估测约3134+-458g。超声提示:宫内月，单活胎。点(我院2024-08-20):NST反应型。
初步诊断:1.G1P0宫内孕39+6周L0A单活胎，于当日18：16急诊入室手术
患者 女 25岁身高160cm，体重60Kg， 主诉:停经39+6周,要求待产（2024年8月20日16：48入院）。现病史:孕妇自诉平时月经规律，末次月经为2023-11-14，预产期为2024-08-21，停经30+天自测尿HCG试纸阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经4+月自觉胎动，且正常至今，孕期不定期产检，孕期曾行早期、中期唐氏筛查、地中海贫血及0GTT检查均提示未见明显异常。孕11+周曾行乙肝、艾滋、梅毒检查提示未见明显异常;孕期曾行中期四维检查:胎儿左心室强回声斑。未行晚期四维。产检时胎心及血压均正常，腹部随孕月增加而增大。孕妇孕期无头晕、眼花，能从事一般家务劳动，近一月始双下肢轻度水肿。现孕39+6周，无腹痛腹胀，无阴道流血、流水，无胸闷气促，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒等不适，胎动可，今由家人陪同来我院就诊，门诊遂拟“GIP0宫内孕39+6周L0A单活胎”收住院。近期，精神、食欲、睡眠可，双下肢无浮肿，大小便正常，无孕期放射线及毒物接触史。既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”“高血压”等慢性疾病史，，无药物、食物过敏史，无输血史，.既往2020年因车祸导致左侧髋关节及左侧股骨骨折，予以钢板内固定具体不详。麻醉术前随访询问病史（三甲医院孕检：孕20周检测血常规示血红蛋白62g/l，口服补铁药物，202400505血常规示血红蛋白96g/l）术前血常规血红蛋白示106g/l，专科检查满，乳头突，挤压无乳汁溢出。腹部隆起如孕月大小，宫高33cm，腹围105cm(腹胎儿估重3665g，胎方位L0A，头先露，浅入盆，无宫缩，胎心音150次/分，规律，宫颈管未消失，质中，居中，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破，骨盆外测量未见异常。
辅助 检查心电图(我院门诊2024-02-04)窦性心律。我院门诊2024-08-13):宫内可见一胎儿回声，双顶径92mm，股骨长71mm，腹围33cm头颅骨光环完整，脑中线居中，脊柱可见，胎儿四腔心可见，胎心率156次/分，节S/D值:2.11 ，胃泡及双肾可见，胎动可见。后壁胎盘，III级，羊水指数约93mm，ROP。胎儿颈部未见“U“脐带压迹。胎儿体重估测约3134+-458g。超声提示:宫内月，单活胎。点(我院2024-08-20):NST反应型。
初步诊断:1.G1P0宫内孕39+6周L0A单活胎，于当日18：16急诊入室手术
术中麻醉事件
2024-08 20 18 28蛛网膜下腔穿刺
2024 08 20 18 280 5%布比卡因10mg+脑脊液1ml ( S)
2024 08-20 18 31消毒，铺巾
2024 08-20 18 50 剖出一女婴
2024 08 20 18 52缩宫素 20u 宫体注射
2024 08-2018-53麦角新碱 0.2mg 宫体注射
2024 08 2019 02卡贝缩宫素 100ug +0 99NS3ml 缓慢静推
2024 08 2019 07上橡胶止血带夹住了宫下段
2024 08 2019 09欣母沛 250ug 宫体注射
2024 08 20 1 9 10 使用暖风机 2个
2024 08 20 19 13 氨甲环酸1g 加入0 9%生理盐水100ml 静脉滴注
2024 08 2019 14 米索前列醇 0 2mg 舌下含服
2024 08 20 19 15 患者出而较多立即急查电解质，交叉合血、凝血常规，电解质，肝肾功能血常规D-聚体
2024 08 2019 28解除像胶胶血带夹住子宫下段
2024 08 20 19 34欣母沛 250ug 宫体注射
2024 08 2019 36改气管插管全麻
2024 08 2019 40子宫缝扎
2024 08 2019 50超声引导下左侧桡动脉动脉置管术
2024 08 2019 54超声引导下深静脉下置管(颈内静脉)
2024-08-2019-55欣母沛 250ug 宫体注射
2024-08-2019 58立即通知主任
2024-08-20 19-59电话告知医疗股
2024-08-20 19-59急请ICU心内科，呼吸内科，介入血管外科会诊
2024-08-2020-05麦角新碱0.2mg宫体注射
2024-08-20 20 -11患者出血较多立即急查血气，心肌酶、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 20 -16调整呼吸参数
2024-08-20 20 -25欣母沛 250ug 宫体注射
2024-08-20 20 36患者出血较多立即急查血气、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 20- 5010%葡萄糖酸钙 1g +10%葡萄榶 20ml 静脉缓慢 静脉推注
2024-08-20 20- 50欣母沛250ug 宫体注射
2024 08-2021 03上球囊止血
2024-08-20 21 10调整呼吸参数
2024-08-20 21 42患者出血较多立即急查血气、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 21- 4910%葡萄糖酸钙 1g +10%葡萄榶 20ml 静脉缓慢 静脉推注
2024 08 20 21 50再加用暖风机 1个
2024 08 20 22 070.9%生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g 静脉滴注
2024-08-20 22 26患者出血较多立即急查血气、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 22 3220%白蛋白10g 静脉滴注
2024-08-20 22 4720%白蛋白10g 静脉滴注
2024-08-20 23 20患者出血较多立即急查血气，心肌酶、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 23 29完整切除子宫
术中麻醉记录单：
手术过程：
椎管内麻醉成功后产妇取左侧15度卧位，术区常规消毒、铺巾，取下腹部耻骨联合上两横指，横形切开皮肤长约10cm，依次切开皮下脂肪、腹直肌前鞘长约2cm，向两侧延长与皮肤切口等长,钝性分离腹直肌，打开腹膜，洗手探査:子宫右旋，子宫下段形成可，在子宫下段处打开膀胱腹膜返折，下推膀胱，于子宫下段前壁切开子宫肌层约2cm，可见羊膜囊，钳夹破膜，见羊水浅黄色，吸出浅黄色羊水大于200ml，钝性向两侧延长子宫切口长约10cm，于18时50分以LOA位助娩一活女婴，体重3590g，清理呼吸道后自啼，1分钟阿氏评分10分，断脐交台下，5分钟阿氏评分10分，钳夹子宫切口，子宫肌层注射缩宫素20u，胎盘胎膜出后见未见明显缺损，钳夹内膜时子宫质地变软，收缩欠佳，子宫出血量多，立即持续提出子宫至腹腔外，双手拖住子宫观察，先后给予麦角新碱0.2mg宫体注射、卡贝缩宫素100ug静脉推注、氨甲环酸1g静滴及持续静脉滴注缩宫素促子宫收缩，子宫收缩仍差，质软，遂予以子宫部分压缩缝合，压脉带捆扎子宫下段并予以卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射且舌下含服0.2mg米索前列醇片，见宫腔内出血量稍减少但子宫轮廓仍不清，持续呈麻袋状不收缩，抽血急查血常规、凝血功能、血生化、交叉合血，与输血科联系备血，第一次抽血结果回报:2024-08-2019:32急诊血常规:*白细胞10.49x10~9/L，中性粒细胞百分比74.0%，*血红蛋白108g/L，*血小板141x10~9L。2024-08-2019:50D-二聚体:D-二聚体4.06mg/LFEU。2024-08-2019:54急诊电解质五项:*钾3.12mmo1/L，碳酸氢盐17.5mmo1/L。凝血功能、肝肾功能大致正常，立即立即报告妇产科主任某某副主任医师上台查看，予以温热生理盐水保温子宫，开始按摩子宫，每间隔15-30分钟宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug(共5支)促子宫收缩，第二次抽血结果回报:2024-08-20 20:36急诊血常规:*白细胞16.42x10~9/，中性粒细胞百分比85.7%，*血红蛋白99g，*血小板142x10~9/L。2024-08-2020:45急诊电解质五项,急诊心肌酶常规,急诊肾功能常规:*肌酐36.7umol/L，*尿酸113.5umo1/L，*钾3.46mmo1/L，*钠132.2mmo1/L，*肌酸激酶357.0UL，肌酸激酶同功酶305.00U/L，乳酸脱氢酶245.47U/L。2024-08-20 20:45急诊凝血常规,急诊D-二聚体:D-二聚体38.93mg/FEU。估计目前累计总出血量已达1500毫升，将术中情况告知患者家属，告病重，报告医疗股股长某某副主任医师，申请全院多学科会诊，启动危重孕产妇抢救应急预案，考虑血红蛋白进行性下降，宫腔仍有活动性出血，立即联系输血科输血，每半小时复查血常规、凝血功能，D二聚体、电解质、肾功能，采取上述操作后子宫仍未见收缩，无明显好转，立即请示市中心医院产科主任某某主任医师，建议予以宫腔填塞球囊压迫止血，并同时行双侧子官动脉结扎术，继续观察球囊引流量及阴道出血量，第三次抽血结果回报:2024-08-2020:48急诊血常规:*白细胞18.59x10~9/L，中性粒细胞百分比90.0%，*血红蛋白89gL，*血小板133x10~9/L。2024-08-2021:03肝功能常规:*白蛋白26.2gL。2024-08-2021:03急诊电解质五项,急诊肾功能常规:*肌酐30.5umo1/，*尿酸109.8umo1，*钾3.49mmol/l，*钠133.6mm01/L，*总钙1.91mmol/。2024-08-20 21:04急诊凝血常规,急诊D-二聚体:凝血酶时间22.0S，D-二聚体74.64mg/LFEU。多学科专家根据术中情况及抽血结果分析，考虑患者输血情况下，血红蛋白仍持续性下降，子宫收缩极差，凝血酶时间延长，D-二聚体值超标，提示出血仍未控制，继续予以输去白悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆等血制品，维持患者生命体征及内环境稳定，观察30分钟后，引流袋内可见80m1暗红色血液，阴道内掏出血液及凝血块共计120m1，第四次抽血结果回报:2024-08-2022:05急诊血常规:*白细胞16.28x10~9/L，中性粒细胞百分比91.0%，*血红蛋白74g/L，*血小板105x10~9。2024-08-2022:21急诊凝血常规,急诊D-二聚体:D-二聚体79.78mg/LFEU。2024-08-2022:22急诊电解质五项,急诊肾功能常规:*肌酐29.1umol/L，*尿酸117.0umol/L，*钾3.27mmol，*钠134.3mmo1/L，*总钙1.88mmolL。拟行子宫背带缝合术，观察10分钟后子宫收缩仍较差，按压子底部可见球囊引流管内及阴道口仍有间断流血，第五次抽血结果回报:2024-08-2022:45急诊血常规:*白细胞15.10x109亿，中性粒细胞百分比89.6%，*血红蛋白85g/，*血小板81x10~9/L。2024-08-20 23:06急诊电解质五项,急诊肾功能常规:*肌酐29.8umol，*尿酸116.6umo1。2024-08-20 23:07急诊凝血常规,急诊D-二聚体:纤维蛋白原1.79g/，凝血酶时间21.8S，D-二聚体87.86mg/LFEU。患者持续性子宫收缩乏力致难治性产后出血，且子宫水肿充血严重，采用多种止血措施仍无效，目前累计出血已达3000m1，且子宫仍有持续活动性出血，血压波动范围大，生命体征不平稳，伴有凝血功能异常、继续出血倾向，经全院MDT团队讨论后一致认为目前诊断:1难治性产后出血(子宫收缩乏力)2.失血性休克3.失血性贫血4.凝血功能障碍，随时危及患者生命，为挽救患者生命，建议立即行子宫切除术，再次告知家属目前病情发生变化，产妇持续出血，可能因失血性贫血、失血性休克、DIC导致患者出现心跳呼吸骤停、多器官功能竭而死亡等风险，建议立即行子宫全切术，将术中、术后的风险性及并发症(手术风险详见手术知情同意书)详细告知患者丈夫，患者丈夫表示理解病情同意手术，并签字。遂行子宫全切术，钳切左侧圆韧带、7号丝线缝扎断端2次，同法处理右侧。钳切左侧卵巢固有韧带、输卵管峡部，7号丝线缝扎断端2次，同法处理右侧。打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平以下;钳切，7号丝线双重贯穿缝扎左侧子宫动静脉血管;同法处理对侧。
问题：1.对于这个病例麻醉有哪些不足的地方？
常规单次腰麻0.75%布比10mg+脑脊液1.5ml稀释，平卧后持续泵注浓度0.2mg/l速度5-26ml/h的间羟胺维持入室水平的血压，
胎儿剖出后断脐后予以纳布啡10mg 静脉注射，右美浓度4ug/l速度26ml/h持续10分钟维持5ml/h泵注。
2. 产科短时间大量使用收缩子宫类药物是否得当？
3. 子宫收缩乏力术前加强评估是否可以避免？
4. 这例剖宫产是否有必要做？
5. 子宫收缩乏力的处置方法有哪些？哪一步最关键？如何做？
6. 剖宫产非预料的大出血麻醉如何处置？ 缩宫素滥用啊，子宫是有受体饱和的，副作用的非常多，不建议剖宫产用右美，干扰循环稳定保持清醒最好 关键手术中产科大幅度搬动牵拉子宫病人特别难受，不知道你们如何处置的
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