剖宫产非预期大出血并子宫切除的麻醉病例
患者 女 25岁身高160cm，体重60Kg， 主诉:停经39+6周,要求待产（2024年8月20日16：48入院）。现病史:孕妇自诉平时月经规律，末次月经为2023-11-14，预产期为2024-08-21，停经30+天自测尿HCG试纸阳性，孕早期无明显恶心、呕吐等早孕反应。停经4+月自觉胎动，且正常至今，孕期不定期产检，孕期曾行早期、中期唐氏筛查、地中海贫血及0GTT检查均提示未见明显异常。孕11+周曾行乙肝、艾滋、梅毒检查提示未见明显异常;孕期曾行中期四维检查:胎儿左心室强回声斑。未行晚期四维。产检时胎心及血压均正常，腹部随孕月增加而增大。孕妇孕期无头晕、眼花，能从事一般家务劳动，近一月始双下肢轻度水肿。现孕39+6周，无腹痛腹胀，无阴道流血、流水，无胸闷气促，无恶心呕吐，无皮肤瘙痒等不适，胎动可，今由家人陪同来我院就诊，门诊遂拟“GIP0宫内孕39+6周L0A单活胎”收住院。近期，精神、食欲、睡眠可，双下肢无浮肿，大小便正常，无孕期放射线及毒物接触史。既往史:既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，否认“糖尿病”“高血压”等慢性疾病史，，无药物、食物过敏史，无输血史，.既往2020年因车祸导致左侧髋关节及左侧股骨骨折，予以钢板内固定具体不详。麻醉术前随访询问病史（三甲医院孕检：孕20周检测血常规示血红蛋白62g/l，口服补铁药物，202400505血常规示血红蛋白96g/l）术前血常规血红蛋白示106g/l，专科检查满，乳头突，挤压无乳汁溢出。腹部隆起如孕月大小，宫高33cm，腹围105cm(腹胎儿估重3665g，胎方位L0A，头先露，浅入盆，无宫缩，胎心音150次/分，规律，宫颈管未消失，质中，居中，宫口未开，先露头，S-3，胎膜未破，骨盆外测量未见异常。辅助 检查心电图(我院门诊2024-02-04)窦性心律。我院门诊2024-08-13):宫内可见一胎儿回声，双顶径92mm，股骨长71mm，腹围33cm头颅骨光环完整，脑中线居中，脊柱可见，胎儿四腔心可见，胎心率156次/分，节S/D值:2.11 ，胃泡及双肾可见，胎动可见。后壁胎盘，III级，羊水指数约93mm，ROP。胎儿颈部未见“U“脐带压迹。胎儿体重估测约3134+-458g。超声提示:宫内月，单活胎。点(我院2024-08-20):NST反应型。
初步诊断:1.G1P0宫内孕39+6周L0A单活胎，于当日18：16急诊入室手术
术中麻醉事件
2024-08 20 18 28蛛网膜下腔穿刺
2024 08 20 18 280 5%布比卡因10mg+脑脊液1ml ( S)
2024 08-20 18 31消毒，铺巾
2024 08-20 18 50 剖出一女婴
2024 08 20 18 52缩宫素 20u 宫体注射
2024 08-20 18-53麦角新碱 0.2mg 宫体注射
2024 08 20 19 02卡贝缩宫素 100ug +0 99NS3ml 缓慢静推
2024 08 20 19 07上橡胶止血带夹住了宫下段
2024 08 20 19 09欣母沛 250ug 宫体注射
2024 08 20 1 9 10 使用暖风机 2个
2024 08 20 19 13 氨甲环酸1g 加入0 9%生理盐水100ml 静脉滴注
2024 08 20 19 14 米索前列醇 0 2mg 舌下含服
2024 08 20 19 15 患者出而较多立即急查电解质，交叉合血、凝血常规，电解质，肝肾功能血常规D-聚体
2024 08 20 19 28解除像胶胶血带夹住子宫下段
2024 08 20 19 34欣母沛 250ug 宫体注射
2024 08 20 19 36改气管插管全麻
2024 08 20 19 40子宫缝扎
2024 08 20 19 50超声引导下左侧桡动脉动脉置管术
2024 08 20 19 54超声引导下深静脉下置管(颈内静脉)
2024-08-20 19-55欣母沛 250ug 宫体注射
2024-08-20 19 58立即通知主任
2024-08-20 19-59电话告知医疗股
2024-08-20 19-59急请ICU心内科，呼吸内科，介入血管外科会诊
2024-08-20 20-05麦角新碱0.2mg宫体注射
2024-08-20 20 -11患者出血较多立即急查血气，心肌酶、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 20 -16调整呼吸参数
2024-08-20 20 -25欣母沛 250ug 宫体注射
2024-08-20 20 36患者出血较多立即急查血气、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 20- 5010%葡萄糖酸钙 1g +10%葡萄榶 20ml 静脉缓慢 静脉推注
2024-08-20 20- 50欣母沛250ug 宫体注射
2024 08-20 21 03上球囊止血
2024-08-20 21 10调整呼吸参数
2024-08-20 21 42患者出血较多立即急查血气、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 21- 4910%葡萄糖酸钙 1g +10%葡萄榶 20ml 静脉缓慢 静脉推注
2024 08 20 21 50再加用暖风机 1个
2024 08 20 22 070.9%生理盐水100ml+头孢哌酮舒巴坦钠2.0 g 静脉滴注
2024-08-20 22 26患者出血较多立即急查血气、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 22 3220%白蛋白10g 静脉滴注
2024-08-20 22 4720%白蛋白10g 静脉滴注
2024-08-20 23 20患者出血较多立即急查血气，心肌酶、凝血常规电解质，肾功能 血常规 D-二聚体
2024-08-20 23 29完整切除子宫
术中麻醉记录单：
手术过程：
椎管内麻醉成功后产妇取左侧15度卧位，术区常规消毒、铺巾，取下腹部耻骨联合上两横指，横形切开皮肤长约10cm，依次切开皮下脂肪、腹直肌前鞘长约2cm，向两侧延长与皮肤切口等长,钝性分离腹直肌，打开腹膜，洗手探査:子宫右旋，子宫下段形成可，在子宫下段处打开膀胱腹膜返折，下推膀胱，于子宫下段前壁切开子宫肌层约2cm，可见羊膜囊，钳夹破膜，见羊水浅黄色，吸出浅黄色羊水大于200ml，钝性向两侧延长子宫切口长约10cm，于18时50分以LOA位助娩一活女婴，体重3590g，清理呼吸道后自啼，1分钟阿氏评分10分，断脐交台下，5分钟阿氏评分10分，钳夹子宫切口，子宫肌层注射缩宫素20u，胎盘胎膜出后见未见明显缺损，钳夹内膜时子宫质地变软，收缩欠佳，子宫出血量多，立即持续提出子宫至腹腔外，双手拖住子宫观察，先后给予麦角新碱0.2mg宫体注射、卡贝缩宫素100ug静脉推注、氨甲环酸1g静滴及持续静脉滴注缩宫素促子宫收缩，子宫收缩仍差，质软，遂予以子宫部分压缩缝合，压脉带捆扎子宫下段并予以卡前列素氨丁三醇250ug宫体注射且舌下含服0.2mg米索前列醇片，见宫腔内出血量稍减少但子宫轮廓仍不清，持续呈麻袋状不收缩，抽血急查血常规、凝血功能、血生化、交叉合血，与输血科联系备血，第一次抽血结果回报:2024-08-2019:32急诊血常规:*白细胞10.49x10~9/L，中性粒细胞百分比74.0%，*血红蛋白108g/L，*血小板141x10~9L。2024-08-2019:50D-二聚体:D-二聚体4.06mg/LFEU。2024-08-2019:54急诊电解质五项:*钾3.12mmo1/L，碳酸氢盐17.5mmo1/L。凝血功能、肝肾功能大致正常，立即立即报告妇产科主任某某副主任医师上台查看，予以温热生理盐水保温子宫，开始按摩子宫，每间隔15-30分钟宫体注射卡前列素氨丁三醇250ug(共5支)促子宫收缩，第二次抽血结果回报:2024-08-20 20:36急诊血常规:*白细胞16.42x10~9/，中性粒细胞百分比85.7%，*血红蛋白99g，*血小板142x10~9/L。2024-08-2020:45急诊电解质五项,急诊心肌酶常规,急诊肾功能常规:*肌酐36.7umol/L，*尿酸113.5umo1/L，*钾3.46mmo1/L，*钠132.2mmo1/L，*肌酸激酶357.0UL，肌酸激酶同功酶305.00U/L，乳酸脱氢酶245.47U/L。2024-08-20 20:45急诊凝血常规,急诊D-二聚体:D-二聚体38.93mg/FEU。估计目前累计总出血量已达1500毫升，将术中情况告知患者家属，告病重，报告医疗股股长某某副主任医师，申请全院多学科会诊，启动危重孕产妇抢救应急预案，考虑血红蛋白进行性下降，宫腔仍有活动性出血，立即联系输血科输血，每半小时复查血常规、凝血功能，D二聚体、电解质、肾功能，采取上述操作后子宫仍未见收缩，无明显好转，立即请示市中心医院产科主任某某主任医师，建议予以宫腔填塞球囊压迫止血，并同时行双侧子官动脉结扎术，继续观察球囊引流量及阴道出血量，第三次抽血结果回报:2024-08-2020:48急诊血常规:*白细胞18.59x10~9/L，中性粒细胞百分比90.0%，*血红蛋白89gL，*血小板133x10~9/L。2024-08-2021:03肝功能常规:*白蛋白26.2gL。2024-08-2021:03急诊电解质五项,急诊肾功能常规:*肌酐30.5umo1/，*尿酸109.8umo1，*钾3.49mmol/l，*钠133.6mm01/L，*总钙1.91mmol/。2024-08-20 21:04急诊凝血常规,急诊D-二聚体:凝血酶时间22.0S，D-二聚体74.64mg/LFEU。多学科专家根据术中情况及抽血结果分析，考虑患者输血情况下，血红蛋白仍持续性下降，子宫收缩极差，凝血酶时间延长，D-二聚体值超标，提示出血仍未控制，继续予以输去白悬浮红细胞及新鲜冰冻血浆等血制品，维持患者生命体征及内环境稳定，观察30分钟后，引流袋内可见80m1暗红色血液，阴道内掏出血液及凝血块共计120m1，第四次抽血结果回报:2024-08-2022:05急诊血常规:*白细胞16.28x10~9/L，中性粒细胞百分比91.0%，*血红蛋白74g/L，*血小板105x10~9。2024-08-2022:21急诊凝血常规,急诊D-二聚体:D-二聚体79.78mg/LFEU。2024-08-2022:22急诊电解质五项,急诊肾功能常规:*肌酐29.1umol/L，*尿酸117.0umol/L，*钾3.27mmol，*钠134.3mmo1/L，*总钙1.88mmolL。拟行子宫背带缝合术，观察10分钟后子宫收缩仍较差，按压子底部可见球囊引流管内及阴道口仍有间断流血，第五次抽血结果回报:2024-08-2022:45急诊血常规:*白细胞15.10x109亿，中性粒细胞百分比89.6%，*血红蛋白85g/，*血小板81x10~9/L。2024-08-20 23:06急诊电解质五项,急诊肾功能常规:*肌酐29.8umol，*尿酸116.6umo1。2024-08-20 23:07急诊凝血常规,急诊D-二聚体:纤维蛋白原1.79g/，凝血酶时间21.8S，D-二聚体87.86mg/LFEU。患者持续性子宫收缩乏力致难治性产后出血，且子宫水肿充血严重，采用多种止血措施仍无效，目前累计出血已达3000m1，且子宫仍有持续活动性出血，血压波动范围大，生命体征不平稳，伴有凝血功能异常、继续出血倾向，经全院MDT团队讨论后一致认为目前诊断:1难治性产后出血(子宫收缩乏力)2.失血性休克3.失血性贫血4.凝血功能障碍，随时危及患者生命，为挽救患者生命，建议立即行子宫切除术，再次告知家属目前病情发生变化，产妇持续出血，可能因失血性贫血、失血性休克、DIC导致患者出现心跳呼吸骤停、多器官功能竭而死亡等风险，建议立即行子宫全切术，将术中、术后的风险性及并发症(手术风险详见手术知情同意书)详细告知患者丈夫，患者丈夫表示理解病情同意手术，并签字。遂行子宫全切术，钳切左侧圆韧带、7号丝线缝扎断端2次，同法处理右侧。钳切左侧卵巢固有韧带、输卵管峡部，7号丝线缝扎断端2次，同法处理右侧。打开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平以下;钳切，7号丝线双重贯穿缝扎左侧子宫动静脉血管;同法处理对侧。
问题：1.对于这个病例麻醉有哪些不足的地方？
常规单次腰麻0.75%布比10mg+脑脊液1.5ml稀释，平卧后持续泵注浓度0.2mg/l速度5-26ml/h的间羟胺维持入室水平的血压，
胎儿剖出后断脐后予以纳布啡10mg 静脉注射，右美浓度4ug/l速度26ml/h持续10分钟维持5ml/h泵注。
2.产科短时间大量使用收缩子宫类药物是否得当？
3.子宫收缩乏力术前加强评估是否可以避免？
4.这例剖宫产是否有必要做？
5.子宫收缩乏力的处置方法有哪些？哪一步最关键？如何做？
6.剖宫产非预料的大出血麻醉如何处置？
1.如果出现大出血抢救，那么可能会停用右美，因为右美抑制交感神经，可能不利于循环稳定。
2.你们的宫缩剂有点滥用了，不太规范，产科医生需要培训，大剂量缩宫剂副作用很多，缩宫素导致心率加快，肺循环收缩，外周阻力降低。麦角新碱、欣母沛胃肠道副作用，对肺血管的收缩作用都是很危险，肯定不能反复使用。
3.术前可以通过病史一定程度上了解术中可能发生大出血的可能，比如前置胎盘、胎盘植入、瘢痕妊娠、胎盘早剥、子宫破裂、多次(3次以上)剖宫产、有大出血病史、血液病等要高度重视，提前备好充足血液、人员、药品、设备，择期手术，还有处理大出血的预案和流程。胎盘滞留、子宫内翻也是产后出血的原因。
4.剖宫产的指证一般由产科医生决定，麻醉医生一般不参与分娩方式的制定。当然顺便肯定要比剖宫产相对来说好一些，但也不能绝对避免产后出血。
5.产科出血治疗方式有:按摩热敷子宫；使用宫缩剂加强子宫收缩；宫腔填塞(纱布或者球囊)；子宫动脉结扎；捆绑子宫(贝勒式缝合)；切除子宫。液体复苏、血液制品输注、抗纤溶药物的使用、纤维蛋白原和凝血凝血酶原复合物的使用都可以减少出血。但是最重要的还是治疗产后子宫收缩乏力，因为这是最长导致产后出血因素。没有哪个步骤最重要，关键是手术医生的果断决策，不要在一种方式上浪费时间，一种方式不行，就需要及时呼叫上级医师，采用其他方法。子宫填塞和子宫捆绑可以靠前一些实施。子宫上的宫缩剂受体是会饱和的。
6.麻醉医生首先是要维持住患者的生命体征在可接受范围，不必过分纠正到正常，避免大剂量血管活性药物和大量液体复苏、导致肺水肿、心衰。通过生命体征(休克指数)、尿量、实验室检查结果(血色素变化趋势、凝血功能变化)、引流瓶引流量、被血浸湿的敷纱块数或者重量等评估出血量，通过有创动脉压(ppv)、中心静脉压指导液体复苏和血液制品输注。通过血栓弹力图监测快速了解整体血液凝固状态，按需补充血液成分或者凝血物质。首先保障容量，其次纠正血色素，再次纠正内环境和凝血功能。体温检测和保温措施也很重要。最后通过观察尿量、结膜颜色和指甲盖下压后恢复粉色的时间来判断末梢循环状态。通过听诊心肺和观察调整呼吸机参数，及时发现肺水肿，当止血成功循环稳定后，可以积极使用速尿，避免肺水肿的发生。及时的提醒产科医生迅速做出正确的临床决定是关键，麻醉所做的一切都是为患者和医生服务。 辛苦大家提出宝贵的意见和建议http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_076.pnghttp://m.xqnmz.com/public/emotion/face_076.png wangbuguo 发表于 2024-08-29 17:27
1.如果出现大出血抢救，那么可能会停用右美，因为右美抑制交感神经，可能不利于循环稳定。
2.你们的宫缩剂有点滥用了，不太规范，产科医生需要培训，大剂量缩宫剂副作用很多，缩宫素导致心率加快，肺循环收缩，外周阻力降低。麦角新碱、欣母沛胃肠道副作用，对肺血管的收缩作用都是很危险，肯定不能反复使用。
3.术前可以通过病史一定程度上了解术中可能发生大出血的可能，比如前置胎盘、胎盘植入、瘢痕妊娠、胎盘早剥、子宫破裂、多次(3次以上)剖宫产、有大出血病史、血液病等要高度重视，提前备好充足血液、人员、药品、设备，择期手术，还有处理大出血的预案和流程。胎盘滞留、子宫内翻也是产后出血的原因。
4.剖宫产的指证一般由产科医生决定，麻醉医生一般不参与分娩方式的制定。当然顺便肯定要比剖宫产相对来说好一些，但也不能绝对避免产后出血。
5.产科出血治疗方式有:按摩热敷子宫；使用宫缩剂加强子宫收缩；宫腔填塞(纱布或者球囊)；子宫动脉结扎；捆绑子宫(贝勒式缝合)；切除子宫。液体复苏、血液制品输注、抗纤溶药物的使用、纤维蛋白原和凝血凝血酶原复合物的使用都可以减少出血。但是最重要的还是治疗产后子宫收缩乏力，因为这是最长导致产后出血因素。没有哪个步骤最重要，关键是手术医生的果断决策，不要在一种方式上浪费时间，一种方式不行，就需要及时呼叫上级医师，采用其他方法。子宫填塞和子宫捆绑可以靠前一些实施。子宫上的宫缩剂受体是会饱和的。
6.麻醉医生首先是要维持住患者的生命体征在可接受范围，不必过分纠正到正常，避免大剂量血管活性药物和大量液体复苏、导致肺水肿、心衰。通过生命体征(休克指数)、尿量、实验室检查结果(血色素变化趋势、凝血功能变化)、引流瓶引流量、被血浸湿的敷纱块数或者重量等评估出血量，通过有创动脉压(ppv)、中心静脉压指导液体复苏和血液制品输注。通过血栓弹力图监测快速了解整体血液凝固状态，按需补充血液成分或者凝血物质。首先保障容量，其次纠正血色素，再次纠正内环境和凝血功能。体温检测和保温措施也很重要。最后通过观察尿量、结膜颜色和指甲盖下压后恢复粉色的时间来判断末梢循环状态。通过听诊心肺和观察调整呼吸机参数，及时发现肺水肿，当止血成功循环稳定后，可以积极使用速尿，避免肺水肿的发生。及时的提醒产科医生迅速做出正确的临床决定是关键，麻醉所做的一切都是为患者和医生服务。
确实是的，谢谢老师的详细讲解。同样的问题我们医院近5年出现这种类似做剖宫产手术切除子宫大于7个今年就有2例，基本上都是出来后产科医生一顿操作后子宫收缩不好，大量各种缩宫素类药物用上，用球囊止血，不行切除子宫 我这产科用药更积极。。。入室血糖不到5以上直接让糖水配钙静滴胎儿娩出断脐 宫体缩宫素10U静脉配500毫升盐水10-20U维持卡贝100毫克静推 麦角0.2毫克肌注。。。 高血压不用麦角就用欣母沛。。。。 这基本成了标配 快速恢复完整子宫结构有时也可减少出血，恢复子宫收缩力 wangbuguo 发表于 2024-8-29 17:27
1.如果出现大出血抢救，那么可能会停用右美，因为右美抑制交感神经，可能不利于循环稳定。
2.你们的宫缩剂 ...
这位老师的回复真的条理清晰，理论论述明确，受益匪浅。
站在麻醉医生的立场，做好本质工作是我的责任义务。麻醉前风险的评估是首要关键。麻醉腰麻的药物、用量及给药速度，平面控制至关重要，平面过高，会导致循环抑制，宫缩乏力。腰麻后如果循环稳定，那血管活性药物的持续泵注是否有必要？宝宝娩出后促进子宫收缩药物的应用，出血多手术医生的积极处理不敢妄加评论。容量的欠缺，全麻诱导后血压骤降，补液及血管活性药物的使用是否及时得当。维持生命体征的平稳，成分输血，对凝血功能的纠正对子宫的收缩、持续出血有很大的影响。不得已的血管介入治疗或者是子宫切除，让患者病情不再继续恶化。
麻醉医师对病情的评估，积极的应对处理，对手术的成败起着至关重要的作用。以后的工作中，吸取经验教训，提高自身的专业技能，降低患者的风险和意外。 我是妇幼的麻醉医生，看的我心惊胆战 妇产科用的药太多了！ Lysec 发表于 2024-09-05 09:45
我是妇幼的麻醉医生，看的我心惊胆战
碰到这种大出血你们是如何处置的？平时你们这类药都是怎么用的？ shijunling88 发表于 2024-09-05 10:20
妇产科用的药太多了！
确实有点多，但是他们要用我们也不能阻止她用，最可恶的用药出的并发症还要麻醉背锅http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_wulian.png 送你一张 ppt, 关于产后出血的止血策略。前不久我也是经历了产妇大出血，不过是胎盘植入的。想问问你们那没有自体血回收吗？产科出血低估出血量的情况很严重，你以为出血3000ml，实际上出血可能达到5000ml
dlr120 发表于 2024-09-05 13:48
确实有点多，但是他们要用我们也不能阻止她用，最可恶的用药出的并发症还要麻醉背锅
对呀http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_wulian.png出问题后面就补我们一句 不能用你们怎么不提醒 唉，以前没觉得缩宫药物用得这么频繁，现在感觉一胎都是缩宫素+卡贝+麦角！我碰到个一胎麻完就诉头痛，血压也没降，后面反而升，提醒产科医生不以为然还给麦角，后面回病房血压160/100，还是头痛明显，产科医生都没警觉，后面在病房抽搐起来，估计是子痫http://m.xqnmz.com/public/emotion/face_han.png
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