病例报道 | 控制性低中心静脉压用于患儿腹腔镜巨大肝脏肿瘤切除术一例
以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者王慧,张莉,等控制性低中心静脉压用于患儿腹腔镜巨大肝脏肿瘤切除术一例
王慧1 董文艳2 施晓华1 张莉11南京医科大学附属儿童医院麻醉科2无锡市儿童医院麻醉科通信作者：张莉Email: [email protected]
患儿，女，8个月，70 cm，9.3 kg，因 “体检发现腹部包块半天”入院。平素无不适表现，既往史无特殊，心肺查体无异常。术前血常规、生化及凝血等实验室检查示：Hb 82 g/L，AST 74 U/L，ALT 24 U/L；纤维蛋白原0.52 g/L，D二聚体 5 874 μg/L，其余指标未见明显异常。腹部CT示：肝占位，大小约89 mm×74 mm，考虑肝脏母细胞瘤可能。诊断为腹腔占位：肝母细胞瘤？拟在全身麻醉下行“腹腔镜肝病损切除术”。
麻醉前1 d患儿静脉输注悬浮红细胞0.5 U、冷沉淀2 U、血浆175 ml，术前肌注维生素K1 10 mg。患儿入室后监测生命体征：BP 101/49 mmHg、HR 122次/分、RR 30次/分、SpO2 99%、体温36.7 ℃。给予右美托咪定0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg静脉推注诱导后气管插管，VT 6～8 ml/kg。0.2%罗哌卡因1 ml/kg行骶管阻滞。而后完善桡动脉压、右颈内静脉压、每搏量变异度（stoke volume variation， SVV）、脑氧饱和度（rSO2）等各项监测。术中持续吸入2%七氟醚、静脉泵注右美托咪定0.2 μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.25 μg·kg-1·min-1，顺式阿曲库铵0.1 mg·kg-1·h-1维持麻醉深度。准备肾上腺素、硝酸甘油、去甲肾上腺素、多巴胺等血管活性药备用。术中予输液加温及暖毯保温，CO2气腹压力维持在8 mmHg左右。肝实质横断期间进行液体控制，微泵输液2～3 ml·kg-1·h-1，采用头高脚低15°仰卧位，维持CVP≤5 cmH2O， 肝实质横断后，根据血气分析输血输液，完成液体复苏。术中共阻断第一肝门4次，每次15 min。切肝期CVP维持在2～5 cmH2O，SVV 13%～17%，动脉血气分析示pH 7.418，PaCO2 31.9 mmHg，PaO2 144 mmHg，红细胞压积（hematocrit， Hct）31.7%，Hb 103 g/L，BE -3.9mmol/L，乳酸（lactic acid， Lac） 0.9 mmol/L。液体复苏期SVV 8%～12%，静脉血气分析示pH 7.229，PvCO2 57.3 mmHg，PvO2 47.8 mmHg，Hct 31.9%，Hb 104 g/L，BE -3.9 mmol/L，Lac 0.9 mmol/L。患儿术中生命体征平稳：ABP 62～100/40～62 mmHg，HR 100～140次/分，rSO2 55%～65%。术中共输入钠钾镁钙葡萄糖注射液260 ml，失血20 ml，尿量100 ml。切除肿块大小约120 mm×80 mm，手术时间5 h。术毕患儿使用静脉镇痛泵进行术后镇痛，配方为舒芬太尼2 μg/kg、曲马多1 mg/kg、托烷司琼0.1 mg/kg，生理盐水稀释至100 ml，背景输注速度2 ml/h，单次剂量2 ml，锁定时间15 min。带气管导管入ICU，期间生命体征平稳，术后1 d成功撤机。术后复查示肝酶增高，加用阿拓莫兰、复方甘草酸苷保肝治疗后相关指标迅速好转，术后随访未见其他并发症发生。术后病理提示：肝母细胞瘤。
讨论腹腔镜肝脏肿瘤切除术的最大风险是发生大出血。腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识（2020版）推荐术中使用控制性低中心静脉压（controlled low central venous pressure， CLCVP），可减少术中出血，缩短手术时间，利于患者术后快速恢复。其原理是通过降低CVP来降低下腔静脉压和肝静脉压力，使肝窦内和肝静脉内压力降低，从而可使横断肝实质过程中创面渗血和出血减少，也利于手术视野清晰，便于手术操作［1］。但以往的研究都集中于成年患者，患儿相关报道少见。婴幼儿肝脏肿瘤进展快，机体总血容量较少，对大量失血耐受性差，致使其麻醉手术风险较成人大，麻醉管理也具有其特殊性。
麻醉前需对患儿一般情况进行评估，采用Child-Paugh分级对患儿肝脏储备能力进行量化评估，了解肝功能受损情况。婴幼儿身长短、体重轻，又以腹式呼吸为主，巨大肿瘤引起腹压升高则会对其呼吸产生影响，麻醉前访视需关注肿瘤大小及其对患儿的影响，必要时可采用头高位诱导以改善肺通气，保证充分氧供。
低灌注和空气栓塞是CLCVP围术期最常见的并发症，故应避免选择心、脑、肾等脏器功能不全以及有房间隔缺损或卵圆孔未闭的患儿使用CLCVP。术中可选择全麻联合骶管阻滞的麻醉方法。婴幼儿腹腔内空间较小，腹腔镜气腹过高可压迫膈肌增加胸腔压力，影响心功能。所以术中肌松药加骶管阻滞可更好地松弛腹壁肌肉，减少气腹压力对患儿生理功能的影响。同时骶管阻滞可扩张内脏血管床，减少静脉回流，达到协助降低CVP的目的，并可适当减少全麻药用量。液体控制是术中麻醉管理的关键。麻醉诱导至肝实质横断分离完成，输入维持静脉灌注的最小液体量2～3 ml·kg-1·h-1，可减少出血而不影响肾功能。对于患儿，动静脉压限值的设定尚无标准［2］，尝试以CVP<5 cmH2O，动脉压低于该年龄段正常压力20%为限，若血压过低或出血量大于机体总血容量25%，则冲击输注液体或血制品，必要时使用血管活性药物以维持HR、BP等指标的平稳，血管扩张药硝酸甘油0.2～0.5 μg·kg-1·min-1可辅助降低CVP；应用小剂量多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1可提高HR、BP并有助于肾功能保护，视情况予以肾上腺素0.02 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.02 μg·kg-1·min-1等。追求较低的CVP的最终目的是肝脏低充血，不能为了获得一个“满意”的低CVP而忽视灌注问题。与成人不同的是，患儿各器官系统发育尚不成熟，婴儿时期脑重量约占身体重量的10%，耗氧量可占全身总耗氧量的50%，若围术期脑灌注不足，极易发生脑损伤。故应尽量完善多脏器功能监测，如rSO2、血气分析、肝肾功能、心损指标等。肿瘤切除和止血完成时，可进行液体复苏恢复血容量，此时需注意输液速度，过快易引起缺血-再灌注损伤，患儿则更易发生肺水肿等并发症，过慢易引起末梢组织灌注不足。可结合SVV对患儿进行目标导向的精准液体管理，避免液体超负荷的同时，又可以保障组织器官灌注。
本例患儿肝功能储备良好，但术前Hb及凝血功能降低，故予输血等对症处理以改善贫血及凝血异常。选择全麻联合骶管阻滞的方法，术中严格液体管理，术中采取头高位、低潮气量，低CVP进行麻醉管理。密切关注脑、心、肾等多脏器功能，备好血管活性药物，以保证患儿术中生命体征平稳；小潮气量和低气腹压可减少CO2栓塞的发生。术后使用静脉镇痛泵，减少患儿机体氧耗，利于肝功能恢复。本例术中未使用血管活性药物，手术视野清晰，出血量及术后并发症均明显低于未使用CLCVP技术行腹腔镜肝肿瘤切除术的相关报道［3］。患儿术中rSO2维持在55%以上，同时维持尿量1～2 ml·kg-1·h-1，血气分析示Lac无明显增高，提示患儿术中重要脏器灌注良好。静脉血气可用于估算动脉血气，其中的PvO2、SvO2等指标能更好的反映患者组织氧供需状态，加上小婴儿动脉细，管壁薄，为避免反复抽吸及加压注射对血管造成损伤破坏，故本例手术后期血气分析使用的是中心静脉血。
综上所述，CLCVP应用于患儿腹腔镜肝脏肿瘤切除术，由于患儿自身生理特点和低CVP安全性及有效性等要求，围术期麻醉管理具有一定挑战性。术前需对患儿进行全面评估，制定合适的麻醉方案，术中注意保温、液体管理、准确测量CVP，SVV及密切监测重要脏器灌注等问题，术后关注患儿转归。
参考文献略。DOI:10.12089/jca.2024.08.025
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