无痛胃肠镜麻醉的相关风险和处理方法
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-8-29 17:27 编辑随着患者对医疗服务要求的不断提高，对消化内镜诊疗的舒适需求也日益增加。目前我国多数医疗机构开展了镇静/麻醉下的消化内镜操作，业已积累了丰富的临床经验。但是，需要认识到镇静/麻醉本身具有较高风险，有些并发症可造成严重后果，甚至死亡。我们应该认识到其相关风险和处理方法。
（一）呼吸抑制镇静/麻醉及麻醉恢复期间应密切观察患者的呼吸频率、呼吸幅度以及有无反常呼吸。如怀疑舌后坠引起的气道梗阻，应行托下颌手法，必要时放置口咽或鼻咽通气管；同时应增加吸氧流量或经麻醉面罩给予高浓度氧。必要时嘱内镜医师退出内镜。经口进镜时麻醉科医师辅助托下颌，可减少内镜对口咽部的损伤，并可预防舌后坠的发生。如果患者脉搏血氧饱和度低于85%，应立即处理。可通过大声询问和压眶刺激患者加深呼吸。如采取上述措施后仍无效，则应给予辅助或控制呼吸，必要时行气管内插管或放置喉罩。如果患者采用苯二氮卓类药物镇静，还可考虑立即静脉给予氟马西尼。
（二）反流与误吸镇静/麻醉能使胃肠道蠕动减弱，加上某些胃镜检查过程中可能大量注气和注水，使胃肠道张力下降。如果患者伴有胃食管交界处解剖缺陷、口咽或胃内大量出血或幽门梗阻等均可增加反流与误吸风险。无论固体或液体误吸入呼吸道均可造成呼吸道梗阻、气道痉挛、吸入性肺不张和吸入性肺炎等严重后果。因此应采取措施来减少胃内容物和提高胃液 pH值，降低胃内压使其低于食管下端扩约肌阻力以及保护气道等。当EUS检查，胃腔内需要大量注水时，注意注水的部位，如位于食管、贲门等距咽喉部声门裂较近，应采用气管内插管全身麻醉。一旦发生误吸，则应立即退出内镜并沿途吸引，尤其口咽部；同时立即使患者处于头低足高位，并改为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此可保持左侧肺有效的通气和引流；必要时应及时行气管内插管，在纤维支气管镜明视下吸尽气管内误吸液体及异物，行机械通气，纠正低氧血症。
（三）血压下降患者血压下降可给予输液或加快输液速度，必要时可给予去氧肾上腺素25~100 μg或去甲肾上腺素4~8 μg，可反复使用。明显窦性心动过缓合并低血压时，可酌情静脉注射麻黄碱5~15 mg。对于操作时间较长、深度镇静/麻醉的患者应常规预防性补充液体。
（四）心律失常内镜操作本身对植物神经的刺激以及镇静/麻醉药物的作用均可能引起心律失常。窦性心动过速一般无需处理。如心率小于50次/分，可酌情静脉注射阿托品0.2~0.5 mg，可重复给药；必要时可静脉给予肾上腺素0.02~0.1 mg。如肠镜检查时突发窦性心动过缓，应考虑副交感神经兴奋所致，及时提醒内镜医师及时解袢，必要时中止操作。关键在于及时发现，并及时处理。
（五）心肌缺血消化内镜操作无论是否采取镇静/麻醉均可能诱发或加重心肌缺血。在内镜操作过程中吸氧可以显著减少ST段压低。因此应加强监测，维持良好的心肌氧供与氧耗。
（六）气腹在POEM操作过程中，分别有50%和15%的几率可出现轻度气腹和皮下气肿，这些通常可自行吸收。重度气腹或张力性气腹罕见，但需及时发现并减压。在整个操作过程中，应定期触诊腹部，以排除重度气腹。如果腹部变得过度膨胀，尤其是在潮气量开始下降或气道峰压和气道平台压开始升高时，应使用气腹针或套管针进行腹部减压。
在腹部减压前，操作者必须首先通过胃镜对胃内气体进行减压，从而证实腹部膨隆和/或呼吸功能受损是继发于腹部(腹膜)过度充气，而非胃内充气。
（六）坠床坠床是消化内镜镇静/麻醉的严重并发症之一，轻者可造成患者四肢和躯体创伤，重者可危及患者生命。严密监护，并始终妥善固定与保护患者是防止坠床的关键。
（七）其他内镜诊疗并发症内镜诊疗过程中，术者操作粗暴或麻醉效果不完全而致患者躁动挣扎，均有较大的危险，轻者引起消化道黏膜擦伤或撕裂，重者可引起消化道穿孔，甚至死亡。故在内镜操作过程中，需要内镜医师与麻醉科医师积极有效地配合，密切沟通，共同完成诊疗操作。
（八）安全管理及注意事项
[*]镇静/麻醉前认真访视患者，尽量排除安全隐患，保障患者安全，同时做好心理护理，消除患者的紧张恐惧情绪，使其更好地配合镇静/麻醉，完善知情告知相关文件。
[*]镇静/麻醉中须保障静脉通畅，做好呼吸和循环的监护和管理。
[*]镇静/麻醉后复苏时应密切观测患者的生命体征及神志状态，严格掌握患者离院标准，并保证医护人员在场，以避免患者出现坠床、摔伤等意外。
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[*]附：思维导图
出处：麻醉微学堂
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