介入颅内动脉瘤栓塞术的麻醉管理
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-2 20:30 编辑以下文章来源于醉眼瞭望，作者李志冰
颅内动脉瘤(intracranial aneurysms,IA)是颅内动脉血管壁局限性､病理性扩张形成的瘤样突出，此处动脉壁较薄弱，80%的蛛网膜下腔出血由IA破裂引起，该类出血被称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)。女性较男性更易罹患蛛网膜下腔出血(女：男= 1. 24∶ 1)，年龄50岁及以上者为好发人群。
01、症状
中小型动脉瘤未破裂时无明显症状，或者症状较轻微；
随着动脉瘤发展，可能会出现头痛、头晕等症状。
若动脉瘤破裂，极大可能会引发蛛网膜下腔出血，常表现为典型的头痛、呕吐等症状，部分患者可出现意识障碍、昏迷等。
临床发现有部分患者在蛛网膜下腔出血前，会有局灶性症状，常被视为动脉瘤破裂出血的前兆症状，如轻微头痛、眼眶周围疼痛，甚至出现动眼神经麻痹等症状。
02、严重程度分级
一般采用Hunt-Hess 分级法对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后。
Ⅰ 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直
II 级 中-重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失
III 级 倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失
Ⅳ 级 木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍
V 级深昏迷，去大脑强直， 濒死状态
03、术前评估
重点对并存疾病，如高血压、心脏病、肾脏病等进行评估。
SAH可致大量儿茶酚胺释放，甚至儿茶胺酚风暴，易引起心肌损害，术前应检测肌钙蛋白、心肌酶谱及心电图。
SAH患者常伴有心电图异常，但并不一定表示有潜在的心脏疾病；需要注意的是，在 SAH 期间心肌肌钙蛋白水平增高与心肌损伤有关，并提示预后不良。应激性心肌病也可能存在。对于已经发生破裂出血，但神智清楚、颅内压正常的患者应给予镇静以防再次出血，并持续应用到麻醉诱导前。
04、术前准备
对于择期合并高血压的患者，术前应坚持服用高血压药物，直至手术当日晨。术前应继续服用 β 受体阻滞剂控制血压，但应警惕术中心动过缓和低血压风险。钙离子通道阻滞剂可在术前继续服用。血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂可能增加围手术期低血压和血管性休克的风险，建议术前停用或减量使用，待体液容量恢复后继续服用。利尿剂会降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性，增加术中血压控制和容量管理的难度，因此主张术前停止使用。
对于术前高血压，建议控制收缩压低于160 mmHg，推荐降压药物包括尼卡地平（负荷剂量 0.1~0.2 mg，静脉注射，持续输注剂量：0.5~6.0μg/kg/min）、乌拉地尔（负荷量 10~20mg，静脉注射，持续输注剂量：50~100mg/h）、拉贝洛尔（负荷剂量0.1 mg/kg，持续输注剂量：20~160 mg/h或艾司洛尔（0.5 mg/kg，持续输注剂量：0.05~0.3mg/kg/h）。应避免使用硝普钠，以防血压波动过大和低血压引起脑灌注不足。
对所有动脉瘤患者，推荐使用尼莫地平缓解脑血管痉挛。尼莫地平可减少迟发性缺血及改善神经功能。罂粟碱虽能逆转血管痉挛，但不能改变患者预后，不推荐应用。
05、治疗
手术治疗是目前动脉瘤的主要治疗方式。包括2种：1、开放性手术治疗：开颅颅内动脉瘤夹闭术；2、血管内介入治疗：颅内动脉瘤栓塞术（弹簧圈、支架等）。介入治疗多见，通过微导管将弹簧圈放入动脉瘤囊内，使动脉瘤囊内血流消失，消除动脉瘤破裂出血的风险。
06、麻醉管理
全身麻醉是介入颅内动脉瘤栓塞的首选麻醉方案。
喉罩全麻对血流动力学影响小，可用于Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级需要早期拔管行神经功能评估的患者，但其可能存在漏气和误吸风险，因此不推荐用于急诊饱胃患者以及Ⅲ级或Ⅲ级以上的动脉瘤患者。喉罩全麻时应根据手术进度追加肌松药和增加麻醉深度，血压降低时不应减浅麻醉，而应该联合应用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素等，否则术中会出现体动反应。
对于急诊饱胃患者推荐实施快速顺序全身麻醉诱导气管插管，肌松药推荐罗库溴铵，剂量为1.0 mg/kg，静脉注射。
围手术期应控制血压和颅内压波动，以预防颅内再出血或动脉瘤破裂。建议行桡动脉穿刺置管测量有创动脉血压，一般推荐将收缩压维持在一个较为安全的范围，如 ＜160 mmHg 。但实际情况是，因手术刺激较小，麻醉后易出现低血压，可持续输注去氧肾上腺素0.5~5.0 μg/kg/min。
围麻醉期应该重视颅内压管理，可应用甘露醇降低颅内压，推荐剂量0.25~0.5g/kg，注意输注时间＞20 min，避免短暂升高颅内压，峰效应时间持续30~45 min，根据临床表现，4~8 h重复。
由于动脉二氧化碳分压（PaCO2）增加，不仅使脑血流量增加，而且通过脑血容量增加而使ICP升高。因此术中建议维持呼气末二氧化碳分压30~35 mmHg，可以通过脑血管收缩效应减少脑容积，适用于轻中度颅内压增高患者。
除氯胺酮外，大部分静脉麻醉药均抑制脑代谢，减少脑容积。围手术期应防止低血压，因其会增加神经功能损害风险。
围手术期需保证患者足够的肌肉松弛。使用弹簧圈进行动脉瘤栓塞过程中，应确保患者充分肌肉松弛并无体动反应，同时维持足够的麻醉深度。
注意保温，低温会增加老年患者病死率。
低血糖会加重脑血管痉挛，因此建议维持血糖水平在4.4~11.1 mmol/L。
苏醒期常出现高血压。轻度高血压可以提高脑灌注，这对预防脑血管痉挛有益。血压比术前基础值增高20%～30%时颅内出血的发生率增加，对有高血压病史的患者，苏醒及拔管期间可以应用心血管活性药物控制血压和心率，避免血压过高引起心脑血管并发症。术中使用短效阿片类镇痛药维持麻醉者，应在停药后及时追加镇痛药，可以选择曲马多或小剂量芬太尼、舒芬太尼等，同时应注意药物对呼吸的抑制。预防性应用适宜的止吐药也可避免手术结束后患者出现恶心、呕吐，引起高血压。对术前Hunt- Hess分级为3～4级或在术中出现并发症的患者，术后不宜立即拔管，应保留气管导管回ICU并行机械通气。
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