头颅、颈、面手术的麻醉管理 | 合并肥厚型心肌病患者行非心脏手术
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-2 20:37 编辑★一、病例摘要
1. 基本信息 女，76岁，身高162cm，体重62kg，身体质量指数（body mass index，BMI）23.22kg/m2 。
2. 主诉 发现左侧甲状腺肿物 2 周。
3. 既往史 （1）发现“高血压病”10余年，平素规律口服降压药，平素控制于（130～150）/（80～100）mmHg。 （2）发现“冠状动脉粥样硬化性心脏病”10余年，平素控制可，具体治疗不详。 （3）发现“糖尿病”10余年，平素控制可，具体治疗不详。
4. 术前诊断 （1）左侧甲状腺结节。 （2）高血压病。 （3）肥厚型心肌病。 （4）冠状动脉粥样硬化性心脏病。 （5）糖尿病。
5. 拟行手术 左侧甲状腺切除术。
6. 会诊记录 （1）于手术前1周，术前检查提示患者心功能较差，予请心内科会诊，排除手术禁忌证，评估手术风险。心内科会诊建议：①完善冠脉CTA、24h动态心电图评估病情，治疗上可加用小剂量β受体阻滞剂［倍他乐克 11.375mg，每天1次（qd）］。②患者时有黑矇、晕厥发作，恶性心律失常、左室流 出道梗阻不能排除，患者此次因“甲状腺结节”入院行手术治疗，术中存在急性冠脉综合征、恶性心律失常、急性心力衰竭等风险，建议充分沟通，围手术期加强监护，避免低血压，密切监测生命征， 维持电解质平衡。汇报上级医师后，遵嘱执行。
（2）于手术前4天再次请心内科会诊，结合检查结果及查体，予诊断：肥厚型心肌病，冠状动脉粥样硬化。建议：①予以营养心肌［万爽力 35mg，每天2次（bid）或辅酶Q 10mg，每天 3 次（bid）］、 控制心室率（康忻1.25mg qd 或倍他乐克11.375mg qd），他汀类药物稳定斑块［立普妥20mg，每晚1次（qn）］治疗，动态复查心电图、肌酸激酶、肝功能。汇报上级医师后，遵嘱执行。
7. 辅助检查 （1）心电图：①窦性心律；②心脏呈逆钟向转位；③提示左心室肥大，请结合临床；④ ST段压低，T波倒置（Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）。 （2）24h动态心电图示：①窦性心律，平均心率71次 / 分，最快心率108次/分，最慢心率54次/分；②偶发房性期前收缩；③短阵性房性心动过速（27次/24h）；④偶发室性早搏；⑤ ST-T段改变明显。 （3）心脏彩超：①室间隔与左室前壁显著增厚（上段：1.73cm，中段：1.68cm，下段：1.67cm，左室前壁：4.13cm，左室后壁：1.06cm）；②左室舒张功能减退；③ EF：60%。 （4）冠脉CT ：①冠状动脉见钙化灶，钙化积分总和为 231.2 ；②冠状动脉呈右优势型，三只冠状动脉粥样硬化改变，部分管腔轻度狭窄；③二尖瓣稍增厚伴钙化。 （5）BNP ：1 258.00pg/ml ；肌钙蛋白、血常规、生化、凝血等未见明显异常。
8. 术前访视 （1）患者一般情况尚可，自诉活动后气促，伴胸闷、胸痛，时有黑矇、晕厥发作。 （2）体格检查：甲颏距离＞6.5cm，张口度＞3横指，头颈活动度良好，无义齿或牙齿松动。 （3）ASA 分级Ⅲ级、心功能分级Ⅱ级。
★二、麻醉过程
患者入室后三方核查，建立静脉通路后予500ml乐加静滴，予常规监测有创血压、心电、脉氧。测得有创动脉压较高，遂予咪达唑仑 1mg iv，镇静。诱导：缓慢分次给予依托咪酯12mg，舒芬太尼25ug，顺式阿曲库铵 12mg。插管：在可视喉镜暴露会厌及声门后，顺利将 6.5# 普通气管导管置入气管内，行静吸复合全身麻醉。维持：3% 地氟烷＋丙泊酚＋瑞芬太尼维持麻醉，根据血压进行调整，术中血压较为稳定，未使用血管活性药物。
术中生命体征如图 1-1。
患者术中血压维持基础血压±30%，心率维持基础心率 ±10%，手术过程平稳，无明显不良反应，手术历时 1.5h，术后安全拔管，清醒安返病房。
嘱病房持续监护24～48h ：监护指标如图1-2。
图 1-2 病房生命体征
★三、麻醉要点
（一）合并肥厚型心肌病的患者，其主要的病理生理改变 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）基本特征：心室肌肥厚，典型者在左心室，以室间隔为甚，可呈向心性肥厚。 1. 病理变化 以心肌肥厚为主，心脏重量增加。根据是否伴有左心室流出道梗阻（left ventricular outflow tract， LVOT），分为梗阻型和非梗阻型。静息或运动负荷超声显示左心室流出道压力阶差≥ 30mmHg者，属于梗阻型 HCM。
2. 病理生理变化 主要表现在：心室流出道梗阻、舒张功能异常、心肌缺血、心律失常等。 （1）左心室流出道梗阻：主要表现在收缩期，导致每搏输出量受损，心力衰竭和围术期死亡风险升高。心肌非对称性肥厚，室间隔非对称性增厚，室间隔中上部肥厚的心肌突向左室流出道导致流出道狭窄。左室流出道越窄，血流速度越快，流出道相对负压，吸引二尖瓣前叶及腱索收缩期前运动，即SAM（systolic anterior motion）征。这种动态阻塞程度与二尖瓣-室间隔接触范围和持续时间相关，任何促进心室腔大小减小的情况都可能加重动态 LVOT 梗阻。 （2）舒张功能异常：心室肥大和纤维化降低左心室顺应性，左心室舒张末期压力增高，损害心室舒张期充盈。舒张功能障碍最终可能导致患者运动不耐受或出现心力衰竭症状。 （3）心肌缺血：心肌需氧大于氧供，心壁内冠脉狭窄，舒张期过长，心室壁内张力增高等均能导致心肌缺血。 （4）心律失常：心脏结构特别是正常心肌细胞结构和排列混乱和破坏，超微结构异常导致心肌灌注不足和潜在缺血，因此75%～95%的肥厚型心肌病患者存在心电图异常。非持续性室性心动过速是心源性猝死的一个重要危险因素，存在于20%～30%的HCM患者中。
（二）进行麻醉前评估时，作为住院医师重点关注方面
全面了解疾病本身及全身情况，注意有无心绞痛，心衰症状，有无晕厥病史。合并HCM患者麻 醉术前评估重点之一是确定有无左心室流出道梗阻及严重程度，是否具有心外科手术指征。通过术前准备尽可能降低术中及术后梗阻恶化。
1. 心外科处理指征 术前若患者存在心外科处理指征，接受非心脏手术时需相应心外科备台，做好体外循环准备。同时满足以下2个条件为心外科行室间隔心肌切除适应证： （1）药物治疗效果不佳，治疗后仍有呼吸困难或胸痛或晕厥、先兆晕厥。 （2）静息或运动激发后，由室间隔肥厚和二尖瓣收缩期前移所致左心室流出道压差≥50mmHg，SAM（+）。对部分症状较轻患者（NYHA 心功能Ⅱ级），左室流出道平均压差（left ventricular outflow tract gradient，LVOTG）≥ 50mmHg，但存在中重度二尖瓣关闭不全、房颤或左心房明显增大等，也考虑外科手术。
2. 术前心血管系统评估 （1）心肌缺血：HCM常合并心肌缺血，并且合并心肌桥发生率高。术前需明确其缺血程度及干预方式，行冠脉 CT 及造影检查。 （2）心律失常：HCM心律失常发生率高。术前需行12导联心电图及24～48h动态心电图检查。①对药物治疗难以控制的症状性射血分数降低型心衰（LVEF ＜ 40%）伴有左束支传导阻滞且QRS间期＞130ms患者：考虑心脏再同步化治疗。②近期出现一次或多次昏厥，最大左心室厚度≥30mm ：考虑ICD置入。 （3）合并右心室肥厚及梗阻（RVOTG≥25mmHg）：围术期风险更高，慎重考虑非心脏手术。
（4）若无梗阻症状，同一般心衰治疗；有梗阻症状患者：解除症状，预防猝死。使用药物如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂地尔硫䓬。二氢吡啶类如硝苯地平具有扩血管作用，加重流出道梗阻，不推荐使用。合并症状性射血分数降低型心衰，采用ACEI/ARB。伴房颤、房扑的HCM患者需口服华法林，预防栓塞。
（三）合并HCM的患者麻醉围术期管理目标
合并HCM的患者麻醉围术期管理原则：维持窦性心律、减少交感兴奋、维持左室充盈、维持全身血管阻力。
1. 血流动力学方面 （1）左心室前负荷：维持足够前负荷，避免左室腔减小，避免血管扩张药。 （2）心率：减慢心率，维持窦性心律，避免心动过速，可使用艾司洛尔。 （3）心肌收缩力：降低心肌收缩力，适当使用β受体阻滞剂、吸入性麻醉药及避免交感神经过度兴奋。 （4）维持后负荷：避免低血压事件发生，适当使用去氧肾上腺素或血管升压素。
2. 麻醉监测与麻醉技术应用 （1）术中可行 TEE 监测、中心静脉压（central venous pressure, CVP）及肺动脉楔压（pulmonaryartery wedge pressure，PCWP）监测：评估患者心脏运动情况及容量负荷情况。 （2）术前用药：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维持服用至术晨。 （3）麻醉诱导和维持：①避免麻醉诱导药物使用引起后负荷降低；②避免麻醉诱导操作如插管引 起交感过度兴奋；③术前适当扩容，积极补充丢失血液及体液量，维持足够前负荷；④可使用吸入麻醉药抑制心肌；⑤做好术后监护。
（四）已完成麻醉诱导，手术开始拟在全身麻醉下完成此例手术，该患者围术期可能出现的不良反应
1. 心肌缺血 心肌缺血的识别包括：清醒患者诉胸痛、呼吸困难；活动后ST段抬高＞2mm ；灌注扫描检查时出现可逆性缺损。如果冠状动脉阻塞可排除，可认为是心脏微血管的梗阻引发心肌缺血。非二氢吡啶钙通道阻滞剂如地尔硫䓬或维拉帕米作为首选，也可使用β受体阻滞剂。
2. 低血压（1）寻找原因：麻醉药物、手术失血等可能导致的低血压。 （2）扩张容量：包括通过头低脚高位来增加心脏前负荷。 （3）使用增加全身血管阻力而不增加心率或收缩力的药物：去氧肾上腺素和血管升压素。 （4）若出现血流动力学不平稳的房颤，优先选择直流电复律。
3. 心律失常 （1）房颤：按照围术期房颤处理原则。术前HCM合并临床房颤患者，均建议抗凝治疗，不受CHA2DS2-VASc 评分。术中出现房颤，积极治疗恢复窦性心律，可使用胺碘酮控制心律；β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心率。 （2）心室颤动：一旦出现快速型室上性心律失常使用胺碘酮纠正，无效或效果不明显者使用电复律。
4. 充血性心衰HCM术中突发心力衰竭最常见的原因是SAM征导致左心室流出道梗阻，从而引起心腔内压力增高。术中TEE可作为诊断工具。此时最重要的是解除流出道梗阻症状，适当利尿，使用β受体阻滞剂，改善血液流动，解除症状。
★参考文献
［1］ OMMEN SR, MITAL S, BURKE MA, et al. 2020 AHA/ACC guideline for the diagnosis and treatmentof patients with hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American College ofCardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines . Circulation,2020, 142: e533- e557. ［2］ 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华医学 会心血管分会心力衰竭学组，等 . 中国肥厚型心肌病指南 2022 . 中华心力衰竭和心肌病杂志， 2022，06（2）：80-103.
（撰稿：黄风怡 审稿：雷秋林）点击或长按二维码图片 即可购买
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