超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（七）
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-9-2 21:38 编辑你所疑惑的、关心的都在这里！梅伟教授团队微信群神经阻滞技术问答系列（一）超声引导四肢神经阻滞技术交流群大咖答疑系列（二）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（三）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（四）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（五）超声引导四肢神经阻滞技术大咖答疑系列（六）
在深化超声引导四肢神经阻滞技术的探索之旅中，我们再次并肩启程，为您精心筹备了本系列的第七轮精彩答疑！这些问题，都是源自全国各地医疗同仁的真诚求教，每一个问题，都代表了一线临床工作者在实际操作中的真实困惑及技能提升的深切渴望；每一份回答，则是凝聚了梅伟教授团队的智慧与心血，更是荣幸地得到了王云教授和梅伟教授本人的亲自审阅与精心把关，确保了每一条解答的专业深度与权威可信。请相信，我们将持续以严谨的态度和满腔的热情，对待每一位同仁的提问，力求给予最全面、最深刻的解答。
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指导专家
刘勇老师答疑
问题一：神经阻滞用于术后镇痛佐剂的添加类型、剂量及维持时间都是怎么安排？文献报道地塞米松静脉和神经周围用药效果接近，但实际应用感觉神经周围用药地塞米松不如舒芬太尼，如果术后做阻滞，如何添加舒芬太尼或者右美托咪定可以使呼吸抑制或心率减慢更少，按文献添加感觉副作用较大。答：同济医院麻醉科神经阻滞，很少在局部麻醉药内添加佐剂。这里，我以文献中的研究结果来给大家提供部分信息，仅供参考。（1）目前研究较多的佐剂是地塞米松和右美托咪定。（2）地塞米松：与安慰剂相比，无论是神经周围注射地塞米松，还是静脉使用地塞米松，都可以延长感觉阻滞时间（约6h），两种方法患者术后24h阿片类镇痛用量均显著减少。神经周围注射与静脉注射地塞米松相比，神经周围注射延长感觉阻滞的时间更久（约3h），但两种方法对于患者术后24h疼痛评分和阿片类药物用量无显著影响。目前Meta分析结果推荐首选静脉使用地塞米松。地塞米松的常用剂量为8～10mg。（3）神经周围注射0.5～1μg/kg的右美托咪定可以延长各种神经阻滞的镇痛时间。（4）脂溶性高的阿片类制剂，如舒芬太尼可以用作周围神经阻滞的佐剂，但增加PONV风险。
问题二：动静脉穿刺时，先横轴旋转90°后变纵轴有时血管就不见了，如何解决？答：变纵轴后看不见血管是因为声束与血管长轴没有共面。解决办法是先横轴扫到血管断面，然后在超声图像上看着血管旋转探头，在整个旋转过程中始终保持血管切面在超声上可见，最后旋转至长轴后就能看见血管的纵切面图像。
问题三：做股骨近端防旋髓内钉内固定术前，打的上入路髂筋膜神经阻滞，感觉扩散的还不错，注入30ml的0.25%罗哌卡因，全身麻醉后瑞芬太尼走的量一直很小，术中也很平稳，术后也不疼，但是8h随访，视觉模拟评分法评分7～8分，请问如果加入佐剂地塞米松和右美托咪定能延长镇痛多久，具体加入的剂量是多少？答：有研究表明局部麻醉药中加入地塞米松或者右美托咪定会延长神经阻滞的镇痛时间。地塞米松可延长6h左右，右美托咪定可延长5h左右。地塞米松常用剂量是8～10mg，右美托咪定常用剂量是0.5～1μg/kg。
问题四：是否建议初学者在超声引导下辅助神经刺激仪进行神经阻滞？新手分不清神经和其他组织的问题如何解决？答：初学者在进行超声引导神经阻滞时，联合使用神经刺激仪会增加安全性和成功率，建议使用。初学者在扫查神经时建议动态扫查，或从解剖标志比较清楚的部位追踪神经走行，有助于提高神经的鉴别能力。
刘天柱老师答疑
问题五：患者上肢上抬困难时，腋路臂丛神经阻滞是否有别的入路可以考虑？答：如患者确实无法抬高患肢暴露腋窝，则不必勉强。可替代的入路有肌间沟入路、锁骨上入路、肋锁间隙入路和锁骨下入路。
问题六：神经阻滞能否有效抑制下肢止血带反应？答：如需要全凭阻滞抑制下肢止血带反应，建议行腰丛+骶旁坐骨联合阻滞，初学者建议超声引导联合刺激器避免神经损伤。
问题七：在小儿四肢神经阻滞操作中，怎么计算不同部位的药物浓度配比和用量，怎样更好地提高临床效果？答：小儿药物浓度应适当降低，一般婴幼儿建议0.15%～0.2%，3岁以上可使用0.25%，外周神经阻滞可根据每公斤体重3mg计算罗哌卡因最大剂量。小儿神经阻滞往往为全身麻醉或镇静下操作，因此需要谨慎操作，避免神经损伤，同时利用超声下观察药物扩散的方式估计阻滞效果。还可在局部麻醉药中添加肾上腺素作为血管内注射的指示剂，当含有肾上腺素的局部麻醉药误入血管时会有心率增快，血压增高表现。
问题八：在老年超声椎管内应用中，矢状位旁正中扫查比横断面更易看见椎管内声窗结构，在患者右侧卧位时，长轴看得见椎管内，短轴很难看见，此时只会右利手穿刺，如何结合二者技术提高穿刺成功率？其次当短轴看不见等号征硬膜时，有无其他解剖结构进行参照？答：短轴有关节突影遮挡，后复合体成像质量往往较差。如果考虑旁正中右利手操作困难，可以尝试髂筋膜阻滞或髋关节囊周围神经阻滞，待疼痛缓解后摆左侧卧位，重比重采用右利手穿刺。如右侧卧位一定要用短轴，则尽可能摆好体位，即使后复合体显示不清，但前复合体有显影也可尝试穿刺。
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杨曙光老师答疑
问题九：腹股沟疝修补术的神经阻滞方式有哪些？答：如以手术麻醉为目的可以考虑椎管内阻滞、多点椎旁阻滞（T10～L1）；如果是以术后镇痛为目的，可以实施髂腹下-髂腹股沟阻滞或局部浸润阻滞。
问题十：罗哌卡因说明书上对12岁以下安全性未得到证实？使用罗哌卡因有风险吗？答：使用罗哌卡因肯定有风险，即使成人按照说明书的使用范围来使用也肯定存在风险。12岁以下儿童使用罗哌卡因是基于国内外大量的研究数据，相对安全才去使用，国内2017年小儿麻醉超说明书使用专家共识推荐了罗哌卡因的使用剂量。建议经评估患儿可明显获益，向患儿家属交代相应风险并获取同意后再使用。
问题十一：为了保证麻醉效果，做前臂手术会同时打肌间沟和腋路臂丛神经，这样可以吗？是否会有危险？答：首先这种做法不提倡，因为前臂手术，单一的肌间沟臂丛或者腋路臂丛都能满足手术需求，以前盲打时代两种入路可能各有不全，而在超声引导下进行都可以做到阻滞充分，所以不需要。
问题十二：神经松解或者神经瘤的上肢手术可以做臂丛神经阻滞吗？答：神经松解术后需要早期评估效果，不建议神经阻滞麻醉。神经瘤手术可能引起神经功能障碍，难以与神经阻滞麻醉后的并发症鉴别，不建议做神经阻滞麻醉。
柯希建老师答疑
问题十三：全膝关节置换术后神经置管放股神经还是收肌管？答：选择连续股神经阻滞还是连续收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）需要根据具体情况权衡各自的优缺点。1.连续股神经阻滞。（1）优点：提供广泛且强效的镇痛，覆盖范围更广，尤其对股前部、膝关节及周围软组织镇痛效果显著。（2）缺点：可能导致股四头肌无力，阻碍早期康复和行走。2.连续收肌管阻滞。（1）优点：主要影响感觉神经，不影响股四头肌力量，患者术后能更早开始康复训练和行走。（2）缺点：镇痛效果相对较弱，主要覆盖膝内侧和前部。3.选择依据。（1）患者需求：考虑患者术后活动需求，如果需早期康复行走可优先选择收肌管阻滞。（2）镇痛强度：如果疼痛严重且需强效镇痛，可优先选择股神经阻滞，但需注意防范肌无力影响。（3）联合应用：可考虑联合应用，初期（例如术后第1d）使用股神经阻滞，后期转为收肌管阻滞以支持康复。
问题十四：髂筋膜间隙阻滞可以阻滞闭孔神经吗？答：髂筋膜间隙阻滞（fascia iliaca compartment block，FICB）有可能扩散到闭孔神经，但效果非常不确定。（1）覆盖范围：该阻滞主要作用于股神经、外侧股皮神经，部分情况下会影响闭孔神经的部分分支，但不是完全而可靠的阻滞。（2）技术关键：注射液体量的增加和注射点接近骨盆内侧距离的减少，可以提高对闭孔神经的阻滞效果，但具有不确定性。（3）补充应用：对于需要全面覆盖闭孔神经的操作，建议结合专门的闭孔神经阻滞技术，确保麻醉效果更可靠。
问题十五：收肌管细小分支其实很难记住，有没有比较简单实用的方法来更好地解决日常临床工作？答：超声引导收肌管阻滞简单易行，可以通过一些有效的方法简化临床操作。（1）使用超声引导：超声引导可以精确识别解剖结构，提高阻滞精度，在隐神经不可见的情况下，只要将局部麻醉药物注射至股动脉的前外侧即可。（2）经常练习：反复进行收肌管阻滞练习，以熟悉解剖结构和常用标志，培养手感和经验。（3）简化步骤：使用标准化流程和固定注射点，减少变异，逐步积累经验。（4）辅助手段：参考简图和操作视频，增强视觉记忆和操作理解，有助于提高临床操作效率。
问题十六：收肌管阻滞需不需要铺单？答：收肌管阻滞属于侵入性操作，因为医生需要将针头插入患者体内注射药物。因此，需要严格遵守无菌操作原则，以防止感染。一般建议皮肤消毒后，铺无菌单，铺上无菌洞巾，仅露出手术部位。无菌单可以有效隔离手术部位，减少细菌暴露的风险。除此之外，操作者还需要戴无菌手套，超声探头需要套无菌保护套。
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